Поясничная область и забрюшинное пространство

               Поясничная область и забрюшинное пространство.


      Забрюшинное пространство – это часть полости живота находящаяся  между
париетальным листком брюшины и стенкой брюшной полости.


                       Топография поясничной области.

      Границы поясничной области:

      верхняя – 12 ребро;

      нижняя – крылья подвздошных костей;

      наружная – вертикальная линия от конца 11 ребра к подвздошному  гребню
(линия Лесгафта).

      Границы забрюшинного пространства:

      спереди – пристеночный листок серозной  оболочки  полостти  брюшины  с
принадлежащими ей органами;

      сзади  –  задняя  стенка  полости  живота,  частью  которой   является
поясничная область.

      Слои,  образующие  поясничную  область,  на  поперечном  срезе  (сзади
наперед):

     1. кожа (плотная, малоподвижная, покрыта небольшим количеством волос);

     2. подкожно-жировая клетчатка;

     3. поверхностная фасция;

     4. пояснично-ягодичная жировая  подушка  (находится  только  в  нижнем
        отделе поясничной  области);

     5. собственная фасция;

     6. поверхностный листок fascia toracolumbalis;

     7. Мышцы поясничного отдела:

         а. Медиальная группа мышц: m.  erector  spinae,  с  покрывающим  ее
         изнутри  глубоким  листком  fascia   toracolumbalis;   кпереди   от
         глубокого листка fascia toracolumbalis располагаются  m.  quadratus
         lumborum и m. psoas major;

         б. Латеральная  группа  мышц:  m.  latissimus  dorsi,  m.  obliquus
         abdominis externus – поверхностный слой мышц, m. obliquus abdominis
         internus, m. serratus posterior  inferior  –  глубокий  слой  мышц.
         Позади всех мышц латеральной группы проходит  апоневроз  поперечной
         мышцы живота, который является продолжение глубокого листка  fascia
         toracolumbalis;

     8. fascia endoabdominalis, выстилающая изнутри m. quadratus lumborum и
        m. psoas major;

     9. позадибрюшинная клетчатка - textus cellulosus retroperitonealis;

    10.  fascia retrorenalis;

    11. паранефрон – распространяется  на  мочеточники  –  paraureterici  и
        надпочечники;

    12. fascia prerenalis;

    13. paracolon - между fascia Toldti и fascia prerenalis;

    14.  фасция  Тольдта  –  тонкая,  позволяет  при  необходимости   легко
        отсепоровать заднюю поверхность восходящей и  нисходящей  ободочной
        кишки от забрюшинной клетчатки.

      Слабые места поясничной области:

     1. Поясничный  треугольник  (треугольник  Пети),  образуется  в  месте
        расхождения краев широчайшей мышцы спины  и  наружной  косой  мышцы
        живота. Границы треугольника:

          медиальная – широчайшая мышца спины;

          латеральная – наружная косая мышца живота;

          нижняя – подвздошная кость;

          дно треугольника – внутренняя косая мышца живота.

      Практическое значение треугольника заключается в том, что  сюда  могут
проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень редко в этом месте  выходят
поясничные грыжи.

     2.  Spatium  lumbale  –  треугольник  или  ромб   Лесгафта-Грюмвельда,
        образуется между верхним краем  внутренней  косой  мышцы  живота  и
        нижним краем задне-нижней зубчатой мышцы. Границы:

          верхняя  –  нижний  край  зубчатой  мышцы  (иногда  в  образовании
          верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет  форму
          ромба);

          нижняя – задний край внутренней косой мышцы живота;

          медиальная – латеральный край разгибателя спины;

          дно – апоневроз поперечной мышцы живота;

      В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной
клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы  живота
через которое проходят подреберные сосуды и нерв.

      В  забрюшинной  клетчатке  располагаются  следующие   органы:   почки,
мочеточники, поджелудочная железа, надпочечники;  а  также  крупные  сосуды:
аорта, нижняя полая вена, общие подвздошные артерии;


                                   Почка.

      Почки располагаются в поясничной области, с боков от  позвоночника  на
уровне XII грудного позвонка и I-II поясничных, причем  левая  достигает  XI
позвонка. Функция почки - регуляция  гомеостаза  организма.  Почка  окружена
тремя оболочками: фиброзная капсула (плотно прилегает  к  паренхиме  почки),
паранефрон  (клетчатка),  наружная  капсула  почки  (образована  забрюшинной
фасцией.

      Аномалии развития почек и мочеточника.

1.  Аплазия  почек  (агенезия)  –   врожденное   отсутствие   одной   почки.
 Диагносцируется от атрофии почки с помощью  хромоцистоскопии,  УЗИ  почек,
 радиоизотопного исследования, скенирования.  Основной  показатель  Гетодов
 треугольник, который образован двумя  мочеточниками  и  мочеиспускательным
 каналом; если есть только половина этого треугольника то  это  говорит  об
 агенезии и следовательно нельзя удалять вторую почку.

2. Врожденная дистрофия – врожденное нахождение почки на  уровне  таза.  Для
 диагносцирования от  нефроптоза  используют  реновазографию  –  при  птозе
 сосуды длинные, а при врожденной дистрофии – короткие.

3. Подковообразная почка  –  почки  срастаются  нижними  полюсами.  Подлежит
 операционному  вмешательству,  но  если  у   почек   общая   лоханка   или
 мочеточники, то в этом случае подковообразная почка не подлежит операции.

4.  Врожденный  поликистоз  –  почка   содержит   множество   мелких   кист,
 образующихся  вследствие  несрастания  секреторного   отдела   нефрона   с
 экскреторным.  Вскоре  после   рождения   развивается   тяжелая   почечная
 недостаточность  и  смертность  составляет  70  %.  Возможно  операционное
 вмешательство – прокол и опорожнение кист с депрессией почки.

5.  Врожденное   расширение   мочеточника   –   за   счет   нервно-мышечного
 недоразвития, в верхней части – мегалоуретер.

 Аномалии развития сосудов забрюшинного пространства.

1.  Врожденная  аневризма  почечной  артерии.  Развивается  фибромускулярный
 стеноз, требуется оперативное вмешательство.

2. Аномалии вен, в виде окружающих аорту сплетений спереди и сзади,  вариант
 впадения левой почечной вены  в  общую  подвздошную  или  позадиаортальное
 расположение почечной вены.

 Паранефральная блокада по Вишневскому.

Показания:

1. почечная и печеночная колика;

2. динамическая кишечная непроходимость;

3. шок;

4. перитонит;

5. панкреатит;

6. облитерирующий эндартериит (за счет блокады шокогенных зон);

Противопоказания:

1. Непереносимость новокаина;

2. Заболевания  сердечно-сосудистой  системы  (из-за  повышения  давления  в
   паранефроне сжимаются почечные артерии, что вызывает повышение АД).

Техника операции: в угол образованный 12 ребром и m. erector  spinae  вводят
иглу,  как  только  игла  попадает  в   околопочечную   клетчатку   теряется
сопротивление при ее введении и не  будет  обратного  тока  жидкости.  Далее
через иглу закачивают 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.


      Операции на почках.

      Оперативные   доступы   при   операциях   на   органах    забрюшинного
пространства:

   1) По Федорову - от края m. erector spinae на уровне  XII  ребра,  разрез
      идет наискось вниз, а затем параллельно реберной дуге до  края  прямой
      мышцы живота на уровне пупка. Этот доступ  является  черезбрюшинным  и
      используется при колебательных травмах почки, органов брюшной  полости
      и  опущении  почки.  Недостатки:  нельзя  использовать   при   гнойных
      процессах, т.к. при дренировании  гной  попадает  в  брюшную  полость;
      возможно пересечение межреберных нервов  и  сосудов,  что  приведет  к
      гипотрофии мышц передней брюшной стенки.

   2) По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла  между  XII  ребром  и  m.
      erector spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-
      4 см выше передне-верхней ости подвздошной  кости  и  если  необходимо
      обнажить мочеточники  разрез  продолжают  вперед  параллельно  паховой
      связке.   Достоинства:   широта   доступа,   возможность   работы   на
      мочеточнике,  внебрюшинный  доступ,  хорошие   условия   дренирования,
      сохранение подреберных и подвздошно-поясничных нервов.

      Обезболивание   при    операциях    на    забрюшинном    пространстве:
эндотрахеальный наркоз,  паранефральная  блокада,  перидуральная  анестезия.
Выбор анестезии зависит от состояния пациента.


1. Нефрэктомия – удаление почки.

      Показания:

      1) огнестрельные ранения с размозжением;

      2) закрытые повреждения (разрывы с больим повреждением);

      3) почечно-каменная болезнь с кальцификацией и пиелонефрозом;

      4) гидронефроз;

      5) туберкулез почки.

      Противопоказания:  отсутствие  второй  почки,  подковообразная  почка,
хроническая почечная недостаточность второй почки III степени.

      Техника операции:

      После выполнения разреза выделяют почку из  жировой  капсулы  (сначала
заднюю поверхность, затем нижний  полюс,  переднюю  поверхность  и  в  конце
верхний полюс) и перевязывают и пересекают мочеточники:  выделив  мочеточник
накладывают на него две крепкие кетгутовые лигатуры и пересекают  его  между
ними, культи мочеточника обрабатывают йодом. Далее приступают к  пересечению
сосудов: иглой Дешана подводят под  каждый  из  сосудов  по  две  кетгутовые
лигатуры на растоянии 1 см  одна  от  другой  и  крепко  завязывают  сначала
артерию, а затем  вену  хирургическим  узлом;  не  отрезая  концов  лигатур,
накладывают на оба сосуда ближе к воротам почки зажим Федорова и  сосудистый
зажим; каждый из сосудов пересекают между зажимами и если  сосуды  оказались
завязанными надежно зажим удаляют, а затем отрезают концы лигатур и  удаляют
почку. После удаления можно наложить еще одну общую лигатуру или  раздельные
с прошиванием тканей.

2. Нефротомия.

      Показания: фурункул почки или  извлечение  камней.  Техника  операции:
делают разрез по  Бергману-Израэлю,  ассистент  зажимает  пальцами  почечную
ножку, выделяют почку из  почечного  ложа,  вдоль  латерального  края  почки
рассекают почку  на  протяжении  1,5-2  см  извлекают  камень  или  иссекают
фурункул, отпускают ножку и  тут  же  накладывают  несколько  матрасных  или
узловых швом хромированной кетгутовой ниткой.  Швы  не  должны  проникать  в
ткань паренхимы глубже чем на 1 см. Почку укладывают  на  место  и  зашивают
рану.

3. Нефростомия – наложение почечного свища.

      Показания:  пиелонефрит,  карбункул  почки.  Техника  операции:  после
обнажения  почки,  рассекают  фиброзную  капсулу,  края  которой   подшивают
узловыми швами к краям почки. На обнаженном участке рассекают  паренхиму  до
лоханки и в отверстие вводят дренаж, который фиксируют кетгутовыми  швами  к
фиброзной капсуле почки. Дренаж выводят через задний угол раны.

4. Пиелотомия – рассечение лоханки для извлечения  камней  (главным  образом
корраловидных).

      Показания: мочевые камни,  инородные  тела  расположенные  в  лоханке.
Техника операции: разрезом  по  Бергману-Израэлю  обнажают  почку,  выделяют
почку  из  ложа  и  на  заднюю  стенку  лоханки  не  прошивая  ее   насквозь
накладывают две  шелковые  держалки,  между  которыми  лоханку  рассекают  в
сторону мочеточника и в сторону почки. Края  разреза  раздвигают  маленькими
тупыми крючками лопаточками и извлекают карцангом из  лоханки  камень.  Рану
зашивают хромированным кетгутом  на  круглой  игле  и  линию  шва  укрепляют
подшиванием жировой ткани. Обязательно ставят  дренаж,  т.к.  в  первые  дни
после операции через шов будет просачиваться моча.



 Список литературы.

     1. Г.Е. Островерхов  и  др.  Оперативная  хирургия  и  топографическая
        анатомия. Курск, 1995 г.

     2. Янсон Роберт М. Хирургия. Что  и  зачем  делает  хирург:  подробное
        описание 73 операций. Минск, 1998 г.

     3. И.М. Матяшин,  А.М.  Глузман,  Справочник  хирургических  операций.
        Киев, 1979 г.