Лечебная физкультура (Методические рекомендации по лечению
Работа из раздела: «
Медицина»
Данные методические рекомендации предназначены для использования в
отделениях реабилитации, реабилитированных и лечебно-диагностических
центрах, кабинетах лечебной физкультуры и функциональной диагностики.
В В Е Д Е Н И Е
За последнее десятилетие, благодаря работам Шанько Г.Г., Окуняева
С.И. (1985), Цивьян Я.Л., Ратнера А.Ю. (1988), Юхновой О.А. (1990), стало
возможным считать появление остеохондроза позвоночника, в частности шейного
отдела, у детей.
Практически каждый второй ребенок испытывает головные боли,
головокружения, причиной которых в подавляющем большинстве случаев являются
изменения в шейном отделе позвоночника. При дегенеративно-дистрофических
заболеваниях шейного отдела позвоночника (ДДЗП) появляется асимметрия
мышечного тонуса. Один из начальных или предрасполагающих факторов к
возникновению остеохондроза - нестабильность шейных позвонков (смещение их
кпереди или кзади относительно друг друга) ведет к появлению функциональных
блоков (ФБ), изменению положения позвонков в пространстве, приближая или
отдаляя места прикрепления мышц. Это влияет на объем движения в суставах
позвоночника в сторону его снижения.
Одними из ведущих методов лечения данной патологии является
мануальная терапия (МТ) позвоночника и лечебная гимнастика (ЛГ), которые в
комплексе дают гораздо больший эффект, чем в отдельности.
Приемы МТ направлены на восстановление нормальной биохмеханика
позвоночника, ликвидацию ФБ в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) и на
выравнивание тонуса мышц, а в комплексе с кинезотерапией (КТ) - на
увеличение их силы и выносливости.
Об изменении тонуса мышц можно судить по уплотнению тканей, болевому
синдрому при пальпации или уменьшению объема движений в шейном отделе, но
это субъективные методы. Для объективизации показателей мышечного тонуса
шейного отдела позвоночника мы рекомендуем использовать портативный
электромиографический (ЭМГ) прибор “Миокор”, основанный на принципе
биологической обратной связи (БОС). С помощью этого прибора можно проводить
запись и визуальное наблюдение за ЭМГ трапециевидных и грудино-ключично-
сосцевидных мышц с обеих сторон. Показатели тонуса мускулатуры как до
лечения, так и после будут являться результатом работы мануального
терапевта, врача лечебной физкультуры и других специалистов, т.е. - оценкой
эффективности лечения.
Метод БОС представляет собой комплекс процедур, использующий
естественные механизмы управления некоторыми физиологическими функциями
организма человека с целью получения полезного приспособительного
результата: совершенствование управления движениями, увеличение
функциональных резервов реагирования на стрессоры, устранение
патологических взаимосвязей между органами. Работа с прибором ЭМГ-БОС
заключается в следующем. БОС - передача информации о состоянии управляемой
физиологической функцией органам чу4вств (в частности, зрению, слуху),
организуемая с последующей ее переработкой в структурах головного мозга, в
результате чего обеспечивается коррекция (управление_ этой функцией. Прибор
состоит из основного блока биосигнализатора, электродов отведения
электрической активности мышц, зарядного устройства (см. рис.1).
Прибор приводится в действие ручкой “громкость”. При регистрации
электрической активности мышцы возникает звуковой сигнал, и включается
табло, на котором в виде цифровой индикации высвечивается максимальная
амплитуда ЭМГ. “Миокор” регистрирует огибающую ЭМГ записывая суммарную
электрическую активность с данной мышцы, тем самым позволяя количественно
контролировать и оценивать состояние нервно-мышечного аппарата.
Подготовка к работе
В начале обследования следует подготовить аппарат к работе. Для чего
проверяется индикация батареи, в случае неисправности которой после
включения прибора на правом табло - таймере в левом верхнем углу появляется
световой сигнал.
Далее подключаются электроды в гнездо для электродов и затем
выбирается тренируемая мышца. Электроды накладываются на активные,
“рабочие” точки, Активные точки - это те точки, которые находятся в месте
выхода нерва и, как правило они совпадают с точкой максимального напряжения
мышцы при выполнении движения, исходя из ее биомеханики. Активные точки
выбираются либо стандартно (см. ри.2) либо путем пальпации максимально
напряженной мускулатуры.
После обработки кожи и электродов спиртов для лучшей
электропроводимости следует контакты смазать электропроводной пастой.
Заземляющий электрод располагается ближе к рабочему месту. Шея очень
чувствительна к сдавлению. Особенно реагируют на это дети, поэтому
электроды лучше закреплять пластырем. На нижней же трите трапециевидной
мышцы (межлопаточная область) последние можно фиксировать резиновым бинтом.
Обследование и лечение проводятся в положении пациента - сидя. Ребенок
должен быть раздет до пояса. Работу следует начинать только когда больной
спокоен и расслаблен, для этого ему придается удобная поза с максимальным
расслаблением.
I. Д и а г н о с т и к а
Электромиограмма снимается со всех мышц сначала с одной, затем с
другой стороны, Для получения или сравнения результатов в динамике датчики
должны крепиться каждый раз на одни и те же точки. Для этого точки
прикрепления обозначаются фломастером. Способность к расслаблению после
статического напряжения мышцы, равного 2/3 от максимального ее сокращения,
так называемое остаточное мышечное напряжение.
Электрическая мышечная активность - воспроизведение мышцей активности
мотонейронов спинного мозга. Сила мышц зависит от внешнего силового поля,
физических факторов: электропроводности, количества выделяемого пота, а,
главное, от активности мотонейронов (количества мотонейронов, включающихся
в эту работу). При патологии уменьшается количество мотонейронов,
включающихся в работу. Таким образом, по показателям работы можно судить о
количестве мотонейронов. Результаты отражаются в таблице.
Для оценки полученных данных важны следующие показатели:
1. Состояние мышц в расслабленном состоянии
2. Показатели динамической работы
3. Показатели статической работы
4. Выносливость мышц
1. Состояние мышц в относительном покое - релаксация
Разрешающая способность приборов от 01 и выше (в у.е. по шкале
). Чем меньше напряжена мышца, тем соответственно, будет более низкий
показатель. Идеальное состояние расслабленной мышцы 01/02;
удовлетворительное 03/04; выше - мышца напряжена. При более высоких
значениях проводится тест на способность мышцы к расслаблению Для этого
пациент в течение 5-6 с удерживает статическое напряжение мышцы и
фиксируются показатели расслабления. Уменьшение последних по сравнению с
исходными цифрами говорит о хорошей способности мышцы к расслаблению.
2. Динамическая работа
Известно, что, Если мышца находится в “покое” в расслабленном
состоянии, то способна провести динамическую работу с высокой амплитудой. В
том случае, если мышца находится в состоянии постоянного мышечного
напряжения (высокого мышечного тонуса), ее способность к произвольному
сокращению ослабевает вследствие там гипотрофии преимущественно в
фазных (быстрых) мышечных волокон. Поэтому значения амплитуды ЭМГ при
работе будут снижены по сравнению с нормальными мышцами в аналогичных
условиях.
3. Статическая работа
Статическая работа - это изометрический режим сокращения мышцы без
изменения суставного угла. ПО максимальной отметке ЭМГ выявляется сила
статического напряжения. Поскольку статическая (изометрическая) нагрузка
предполагает оценивать по 2/3 амплитуды максимального сокращения мышцы, то
очень важным критерием будет являться способность мышцы к удержанию в
течение 4 с напряжения на одном уровне. Иначе говоря, в количественной
форме оценивалась ее работоспособность или выносливость.
4. Показатель асимметрии
Для оценки состояния симметричности тонуса до и после лечения как в
“покое”, так и при совершении работы нами был введен термин “показатель
асимметрии”” - ПА. ПА - разница показателей, взятых с симметричных точек
одноименных мышц. Его следует учитывать во всех параметрах. Уменьшение
показателя асимметрии в процессе лечения будет свидетельствовать о
положительной динамике.
Оценка динамической работы задне-шейной группы мышц проводится
при функциональной нагрузке - наклоне головы назад и при поворотах
Для оценки мышц межлопаточной области - при сведении лопаток. Работа
трапециевидной мышцы оценивалась в момент поднимания надплечий, а грудино-
ключично-сосцевидной - при боковых сгибаниях головы (латерофлексия)
Исследование резервных возможностей мышц при работе в статическом и
динамическом режиме проводилось в пробе с сопротивлением.
Периодическая деятельность различных физиологических и патологических
процессов обусловлена широким спектром биологических ритмов.
Ритмичность физиологическхи параметров непосредственно связана с
механизмами обратной связи, самопрегуляции, адаптации и направлена на
поддержание гомеостаза (А.С. Кардашева, 1973; Н.Н,Василевский, В.В.
Трубачев, 1977 и другие). Трансформация сигналов из физического или
биологического окружения во внутренние физиологические сигналы
осуществляется при участии нервного и гуморального каналов передачи
информации ( , 1972). Регулирующая деятельность
центральной нервной системы состоит в полном объединении этих сигналов, в
их обобщении (К.М.Быков, А.Д.Слоним, 1949), полагают, что в основе суточных
ритмов - преобладание тонуса вегетативной нервной системы: днем доминирует
симпатическое воздействие, ночью - парасимпатическое (Г.М.Микушкин, 1969).
С позиции нервной регуляции вегетативных функций объясняют периодичность
энергетического обмена; физической, умственной работоспособности.
Кровообращения, дыхания и других физиологических систем. Непосредственная
связь ритмов физиологических процессов человека с его работоспособностью не
вызывает сомнений. Работоспособность человека в течение периода
бодрствования имеет два пика в 10-12 часов и в 16-18 с падение в 14.00.
Это в равной мере относится и к динамике колебания внимания. Логического
мышления. Поэтому обследования в динамике должны проводиться в одни и те
же часы. Наиболее благоприятное время с 11.00-12.00, когда выражена
физическая работоспособность, энергетическая активность, а мышцы не
испытывают усталость и напряжение, накапливаемое к концу дня, а некоторые
физиометрические показатели (см. таблицу) имеют максимальные величины
(Л.Я.Глыбин, 1987). Преемственность лечебной процедуры в течение дня не
укладывается в логику изложения материала.
Таблица
Изменение физиометрических показателей в зависимости от времени суток
|Показатель |Здоровье |Хр.заболевания, ремиссия |
| |max |min |max |min |
|Артериальное | | | | |
|давление: |9,14.18,22 |12, 16 20 |9, 14, 18, |12, 16, 20 |
|систолическое |9,14.18,22 |12 16 20 |22 |12, 16, 20 |
|диастолическое | | |9, 14, 18, | |
| |9-10; 14-15 |11-12; |22 |11-12; |
|Частота дыхания |18-19;22 |16-17; | |16-17; |
| | |20, 24 |9-10; 14-15;|20, 24 |
| |9-10; 14-15;| | | |
|Пульс | |11-12; |18-19; 22 |11-12; |
| |18-19; 21-23|16-17; | |16-17; |
| | |20, 24 |9-10; 14-15;|20, 24 |
|Сила мышц кистей, | | | | |
|статическая |11-12; |9-10; 14-15;|18-19; 21-23|9-10; 14-15;|
|выносливость |16-17; | | | |
| |20, 24 |18-19; 22-23| |18-19; 21-23|
|Физическая и | | |11-12; | |
|умственная | | |16-17; | |
|работоспособность | | |20 |9-10; 14-15 |
| | | | |18-19; 21-23|
|Резервные возможности| | |11-12; | |
| | | |16-17; | |
| |9-10; 14-15;| |20, 24 |9-10; 14-15;|
|Кожное сопротивление | |12-13; | | |
| |18, 23 |16-17; |11-12; 16-17| |
|Задержка дыхания: | |19-20; 24-1 | | |
|на вдохе |11-12; 16-17| | | |
| | |9-10; 14-15;| | |
|на выдохе |20, 24 | | |9-10; 14-15;|
| | |18-19; 22-23| | |
| | | |11-12; |18-19; 21-23|
| | | |16-17; | |
| | | |20, 24 | |
Из таблицы видно, что с 12.00-13.00 снижается кожное сопротивление,
поэтому исследования, проведенные в эти часы, дают более точные результаты.
Это время также очень удобно для проведения изометрической работы.
Известно, что она ведет к повышению систолического АД, а мышечная работа, в
целом, к повышению ЧД и ЧСС, Из таблицы видно, что в интервале от 11.00 до
13.00 часов эти параметры имеют минимальное значению. Обследование детей с
нестабильностью шейного отдела позвоночника показало снижение времени
задержки дыхания на вдохе и на выдохе, т.е. резервных возможностей
организма, снижение ЖЕЛ, кистевой динамометрии, а также наличие
вегетативных дисфункций, поэтому при проведении ЭМГ исследования и лечения
методом мануальной терапии и кинезотерапии, а также при определении
эффективности лечения методом БОС мы рекомендуем обращать внимание на
временные параметры.
Проведенные исследования ГКС и ТЦ мышц 45 детям от 5 до 15 лет
показали наличие не только асимметрии мышечного тонуса в шейном отделе
позвоночника, но и повышение его в состоянии относительного покоя на одной
из сторон, в зависимости от положения головы, наличия сколиотической дуги и
наклона таза.
Нестабильность шейного отдела позвоночника у детей, особенно раннего
возраста, в 85% случаев по нашим наблюдениям является следствием натальной
травмы. Спинальная травма шейного отдела может являться причиной
перестройки биомеханики всего позвоночника сверху вниз. Подвывих в С1-2 ПДС
ведет к вынужденному наклону головы относительно шейного отдела, плечевой
пояс принимает наклонное положение для создания равновесия в сторону,
противоположную наклону головы. Вслед за плечевым поясом также принимает
косое положение таз в сторону, противоположную наклону надплечий -
появляется компенсаторная сколитическая дуга, в подавляющем большинстве
случаев направленная в сторону наклона таза. В случае натальной травмы
поясничного отдела или рпи возникновении патологии в нем происходит та же
картина компенсаторной пекрестройке, но снизу вверх. Независимо от причины,
воздействующей на позвоночник и места приложения этого воздействия к
моменту обращения к нам ребенка мы видим уже описанные выше изменения ОДА,
И, как показали ЭМГ исследования с БОС, проведенные с помощью прибора
“Миокор”, повышение тонуса мышц в состоянии относительного покоя
отмечается, в основном, со стороны, гомолатеральной наклону таза или
соответствующей направлению сколиотической дуги (см. табл. ) В табл.1
показана динамика амплитуды сокращения мышц в динамическом и статическом
режимах в процессе лечения. Из таблицы видно, что эти показатели снижены в
86% при работе. В этих же мышцах была значительно выше амплитуда ЭМГ в
“покое”. Полученные результаты диагностики до лечения свидетельствуют о
снижении силы и выносливости мышц шейного отдела позвоночника при его
нестабильности.
Проведенные ЭМГ исследования после лечения методом мануальной терапии
позвоночника представлены в таблице , где показаны величины прироста
силы мышц. Из таблицы видно, что сила мышц достоверно возрастает с обеих
сторон как при выполнении статической, так и динамической работ. Независимо
от длин нижней конечности или перекоса таза отмечается умеренно выраженная
тенденция более равномерного увеличения показателей в группе с равновеликой
длиной нижних конечностей по сравнению с двумя другими. Что касается
выносливости, то положительная динамика отмечается у 75% детей.
Оценка ПА, как видно из табл. , выявила его уменьшение во всех
3-х группах и на всех мышцах в “покое” и в подавляющем большинстве при
выполнении динамической и статической работ. Величина ПА “до” и “после”
лечения наглядно отражена в табл. , из которой видно, что среднее
значение этого показателя несколько ниже в группе детей с равной длиной
нижних конечностей до лечения и в 3 раза меньше после лечения по сравнению
с другими группами. Асимметрия тонуса мышц в этой группе после мануальной
терапии меньше 1 у.е., т.е. практически незначима. В остальных группах 1,38
и 1,57 соответственно, что является значимым для исходных цифр тонуса в
“покое№ В этом отличия от показателей динамической и статической работ, где
достоверность результатов подтверждается при ПА больше 2,2 у.е. при их
исходных цифрах более высоких, чем в “покое”.
Таким образом, ЭМГ исследования показал, что практических у всех детей
с нестабильностью шейного отдела позвоночника снижена сила и выносливость
мышц шейного отдела, при этом выражена асимметрия показателей мышечной
активности как в “покое”, так и при выполнении работы. Мышцы при этом во
всех отделах позвоночника спазмированы, но в большей степени на стороне,
гомолатеральной наклону таза или направлению сколиотической дуги, на этой
же стороне отмечаются меньшие функциональные возможности мышц.
Исследования в динамике после лечения показали положительное влияние
МТ на состояние мускулатуры шеи: снижается тонус спазмированных мышц, т.е.
наступает релаксация. Повышается выносливость и сила при выполнении
динамической и статической работ, а также уменьшается асимметрия
показателей.
II. Л е ч е н и е
С помощью ЭМГ прибора с БОС “Миокор” врач помогает больному:
1. Оценить исходное состояние тонуса мускулатуры
2. Выработать мышечно-суставное чувство
3. Добиться расслабления тонические напряженных мышц (остаточное
мышечное
напряжение).
4. Повысить силу мышцы и ее выносливость.
Для проведения лечения необходимо сначала объяснить пациенту суть
метода БОС, а также задачи, стоящие перед ним (релаксация, динамическая
работа, работа в изометрическом режиме и т.д.)
Активные методы лечения, которые требуют активного включения в лечение
самого больного, его организма (ЛГ, БОС), имеют преимущества перед
пассивными (МТ), а в сочетании с последними усиливают их эффект.
В постановке задачи важным является объяснить пациенту необходимость
активного его участия в целенаправленной коррекции двигательных
расстройств с помощью метода ЭМГ-БОС. Понимание больным инструкции врача,
положительная его мотивации к лечению являются залогом к успеху. Поэтому
больному следует показать необходимость применения этого метода в сочетании
с другими. Должно быть полное доверие больного к врачу и контакт.
Применение манипуляционных методик на позвоночнике, как правило,
приводит к гипермобильности, особенно у больных с гипотонией мышц, с плохо
сформированным мышечным корсетом, что впоследствии ему будет причинять
много неприятностей, поэтому целесообразно МТ проводить только в комплексе
с ЛГ, При длительно существующих ФБ в шейном отделе разблокировка в ПДС уже
на первых сеансах МТ ведет к необходимости иммобилизации сегмента, а
назначение динамических упражнений может привести к появлению привычных
“подвывихов” и усилить нестабильность, нередко с клиникой ВБН. Поэтому на
этапе МТ рекомендуется проводить специальные физические упражения для мышц
шеи в виде изометрической гимнастики (ИГ), которая при необходимости может
проводиться и при фиксированном шейном отделе полужестким воротником, не
снимая последнего.
ИГ при однократном использовании является релаксационным методом,
улучшающим условия гемодинамики. Так, во время статической нагрузки
улучшается венозный отток, а в момент расслабления - артериальный приток.
Выполняясь многократно с постепенно увеличивающейся нагрузкой, т.е.
временное изометрическое сокращение мышцы, осуществляется тренировочный
режим. При этом формируется мышечный корсет, ущемляются связки, происходит
стабилизация ПДС.
При проведении изометрической гимнастики с неумеренной силой и
длительностью могут появиться осложнения в виде острых гемодинамических
расстройств. Существует также опасность увеличения имеющейся
нестабильности. В связи с этим мы рекомендуем детям проводить ее до
чувства боли, с умеренной силой. Критерием будут являться показатели
прибора: сило напряжения должна быть снижена на 1/3 от максимально
возможной. Работа проводится в этом режиме с каждой мышцей на установленное
время. Для этого на имеющемся табло-таймере устанавливается время
сокращения и расслабления мышцы. При несвоевременном переходе из одного
режима в другой появляется световая отметка.
Опыт работы показывает, что использование изометрической гимнастики с
сопротивлением в течение 10-14 дней с кратностью 3 раза в день является
достаточным для стабилизации ПДС и подготовки связочно-мышечного аппарата к
проведению динамической работы. Все это время возможно ношение полужесткого
фиксирующего воротника.
Изометрическую гимнастику для мышц шейного отдела позвоночника следует
начинать с пяти подходов к каждой мышце, попеременно напрягая и расслабляя
ее по 5 секунд у детей до 10-11 лет и у детей с резко выраженной слабостью
связочного аппарата. В более старшем возрасте в начальном периоде
сокращение мышцы следует проводить в течение 6 сек. При отсутствии жалоб на
ухудшение самочувствия каждые 4-5 дней время напряжения мышцы увеличивается
на 1 сек, доходя до 8 сек, а время расслабления прибавляется на 1 сек при
режиме сокращения 7 сек, сохраняется при напряжении в 8 сек, а затем
уменьшается на 2 сек, при том же времени сокращения.
Таким образом, режим работы выглядит так: 1 неделя - 5” - 5“; 5 дней -
6” - 5”; 5 дней - 7” - 6”; 5 дней- 8” - 6”; 5 дней и последующий период -
8” - 5”. Количество повторений напряжений каждой мышцей у маленьких детей
остается таким же, у детей 13 лет и старше увеличивается до 6.
После курса изометрической гимнастики вырабатывается мышечно-суставное
чувство, и ребенок впоследствии может проводить эти упражнения
самостоятельно. После курса лечебной гимнастики описанной выше, следует
переходить к динамическим упражнениям сначала по малой амплитуде, затем по
средней и, наконец, по большой. Динамические упражнения проводятся после
изометрической гимнастики.
З А К Л Ю Ч Е Н И Е
Нестабильность шейного отдела позвоночника у детей, как мы уже
говорили, приводит к дисфункции мышц. По разнице показателей, взятых с
симметричных точек с обеих сторон, можно судить о степени вовлечения
структур шейного отдела в патологический процесс. По тонусу мышц можно
судить о положении шейного отдела и головы в пространстве, их вынужденном,
компенсаторном наклоне, нарушении осанки во фронтальной плоскости, с
предложением направления сколиотической дуги, а также стороны наклона таза.
Данные, полученные после курса мануальной терапии позвоночника,
включая шейный отдел , показали достоверное увеличение показателей как
динамической, так и статической работы мышц, что говорит об увеличении
количества функционирующих мотонейронов. Те же данные получены и после
курса изометрической гимнастики.
Приложение
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ПРИЕМАМИ ФБУ
Фамилия, имя _____________________________________________________
Возраст ____________, пол ________________
Диагноз __________________________________________________________
Диагностика состояния мышц шейного отдела с
помощью прибора ЭМГ с БОС “М И О К О Р”
|Мышца, |До лечения |После лечения |
|ее название, |относит.величина|в |относит.величина |в |
| | |ед.приб.| |ед.приб.|
|функция |Правая |Левая |ПА |Правая |Левая |ПА |
|Трапециевидная | | | | | | |
|мышца | | | | | | |
|заднешейная | | | | | | |
|группа | | | | | | |
|расслабление | | | | | | |
|- сгибание | | | | | | |
|(антефлексия) | | | | | | |
|разгибание | | | | | | |
|(ретрофлексия) | | | | | | |
| | | | | | | |
|латерофлексия | | | | | | |
|ротация | | | | | | |
|статич.работа | | | | | | |
|- область | | | | | | |
|надплечия | | | | | | |
|расслабление | | | | | | |
|динамич.работа | | | | | | |
|статич.работа | | | | | | |
|- межлопаточная | | | | | | |
| | | | | | | |
|область | | | | | | |
|расслабление | | | | | | |
|динамич.работа | | | | | | |
|статич.работа | | | | | | |
|Грудино-ключично-| | | | | | |
|сосцевидная мышца| | | | | | |
| | | | | | | |
|расслабление | | | | | | |
|ротация | | | | | | |
|латерофлексия | | | | | | |
|статич.работа | | | | | | |
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ПРИЕМАМИ ФБУ
Фамилия, имя _____________________________________________________
Возраст ____________, пол ________________
Диагноз __________________________________________________________
Диагностика состояния мышц с помощью приборов БОС “М И О К О Р”
|Мышца, |До лечения |После лечения |
|ее название, |относит.велич. |МКВ |относит.велич. |МКВ |
|функция |Пр. |Лев. |КА |Пр. |Лев. |Пр. |Лев. |КА |Пр.|Лев. |
|Трапециевидн.| | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
|мышца | | | | | | | | |
|-заднешейная | | | | | | | | |
|группа | | | | | | | | |
|покой | | | | | | | | |
|антефлес. | | | | | | | | |
|Ретрофлек. | | | | | | | | |
|Латерофл. | | | | | | | | |
|Ротация | | | | | | | | |
|статическ. | | | | | | | | |
|-ср.порция | | | | | | | | |
|(надплечие) | | | | | | | | |
|покой | | | | | | | | |
|динамич. | | | | | | | | |
|Статическ. | | | | | | | | |
|-Нижняя | | | | | | | | |
|порция (м/у | | | | | | | | |
|лопатк_ | | | | | | | | |
|покой | | | | | | | | |
|динамич. | | | | | | | | |
|Статическ. | | | | | | | | |
|-гр. | | | | | | | | |
|-кл.-сосц. | | | | | | | | |
|Покой | | | | | | | | |
|ротация | | | | | | | | |
|латерофлексия| | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
|статическ | | | | | | | | |
|антефлексия | | | | | | | | |
