Искривление носовой перегородки. Хронический ринит

Работа из раздела: «Медицина»

Фамилия Имя Отчество: Степанова Евгения Михайловна
Возраст: 22 года
Семейное положение: не замужем
Место работы: студентка
Домашний адрес: Москва
Дата поступления: 7 октября 2004

Жалобы при поступлении: Затруднение дыхания с обеих сторон, но
преимущественно слева, постоянное, усиливающееся к вечеру, ночи, не
зависящее от положения головы. Выделения из носа слизистого характера.
Редкое чихание по утрам (3-4) раза и при контакте с пылью.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1994 г, когда после ОРВИ начались
частые насморки, периодически задыхалась, появилась заложенность носа. Было
подозрение на гайморит, которое не подтвердилось. С этого времени постоянно
закапывала галазолин.
В 1995 году, т.к. жалобы сохранились, была проведена криодеструкция нижних
носовых раковин. После этого в течение двух недель симптомы исчезли,
дыхание восстановилось.
При насморке на фоне ОРВИ использовала Тизин.
В 2001 году появились слизистые выделения из носа, стала отмечать
заложенность носа по утрам. Редко по утрам приступы чихания – 3-4 раза.
Тогда же во время диспансеризации в институте был поставлен диагноз
«Хроническй вазомоторный ринит, аллергическая форма».
В том же (2001) году консультировалась в Аллергологическом центре.
Установлена аллергия на домашнюю и книжную пыль, перо. Были назначены
противоаллергические капли Санорин Аналлергин. В последнее время больная
использует Санорин Спрей.
Настоящее ухудшение – 10 дней назад, когда после простуды появились
вышеуказанные жалобы. На фоне лечения симптомы снизились, но заложенность
носа продолжает беспокоить.
Обратилась в поликлиннику по месту жительства, откуда была направлена ЛОР-
отделение Клинического Центра ММА им. Сеченова для обследования и лечения.

Anamnesis vitae:
Родилась в срок, росла и развивалась нормально, в физическом и умственном
развитии не отставала от сверстников, рахитом не болела.
Перенесенные заболевания: в детстве – ветрянка.
Перенесенные операции – нет.
Травмы – нет.
Наследственность не отягощена.
Аллергические реакции – в детстве отмечалась реакция на пенициллин в виде
сыпи(???).
Вредные привычки: отрицает
Профессиональные вредности отсутствуют.
Сопутствующих заболеваний нет
ЛОР-заболевания: редкие простуды в детстве.

Status praesens:
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение
активное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.

ЛОР-статус:

Нос: При осмотре форма носа правильная. Припухлостей и изменений кожных
покровов в области носа не отмечается. Пальпация и перкуссия в области
наружного носа и проекции околоносовых пазух безболезненны. Пальпация
проекции выхода I-II ветвей тройничного нерва безболезненна. Крепитации
нет. Носовое дыхание затруднено с обеих сторон. При пробе с ваткой дыхание
затруднено больше слева. Обоняние несколько снижено.
Передняя риноскопия: Преддверие носа без патологических изменений.
Отмечается значительное искривление перегородки носа влево в задних
отделах. Нижние носовые раковины увеличены в размере; слизистая носовых
раковин гладкая, гиперемирована, отечная. Пятен Воячека нет. Просвет общего
носового хода сужен преимущественно слева.
Глотка:
Полость рта: Слизистая оболочка преддверия полости рта, десен, твердого
неба, языка ярко-розового цвета, не изъязвлена. Язык чистый, влажный. Зубы
санированы.
Ротоглотка: Обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Слизистая
оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек гладкая,
розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная,
поверхность их гладкая, видны устья лакун. Небные миндалины за дужки не
выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при
надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет.
Консистенция миндалин мягко-эластичная. Дужки бледно-розового окраса,
патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки
глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны.
Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное
количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин несколько
увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются. Патологические образования
хоан не определяются.
Гипофарингоскопия: Виден корень языка с расположенной на нем язычной
миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка
его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы,
ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками.
Грушевидные синусы свободны.
Слизистая оболочка задней и боковых стенок глотки розовая, гладкая.
Гортань. Дыхание свободное. Голос звучный. При осмотре: гортань
симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации
безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия
безболезненно. Симптом крепитации положителен. Непрямая ларингоскопия:
Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки
бледные, края их ровные. На вдохе расходятся в полном объеме. При фонации
смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без
патологических изменений.

Уши:
OD: Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и
козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без воспалительных
изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого
цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус, передние
и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в слуховом
проходе не определяется.

OS: Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и
козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без воспалительных
изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого
цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус, передние
и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в слуховом
проходе не определяется.

Заключение: При исследовании состояния звукового анализатора патологических
изменений не выявлено.

Вестибулометрия:
- Головокружение, рвоты, потери равновесия – нет.
- Спонтанный нистагм – отсутствует.
- Пальценосовая проба – в норме.
- Пальцепальцевая проба – в норме.
- В позе Ромберга устойчива.
- Прямая походка не изменена.
- Фланговая походка не нарушена.
- Проба на адиадохокинез отрицательная.
- Фистульная проба отрицательная.
Заключение: Патологических изменений вестибулярного аппарата не выявлено

Клинический диагноз: Искривление перегородки носа.
Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма.

Обоснование диагноза:
Диагноз «Искривление перегородки носа» поставлен на основании:
- жалоб больной на затруднение носового дыхания преимущественно слева
- данных передней риноскопии: искривление хрящевой части носовой
перегородки с отклонением влево в задних отделах, более выраженное
сужение общего носового хода слева
Диагноз «Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма» поставлен на
основании:
- жалоб больной на затруднение носового дыхания с обеих сторон, наличие
слизистых выделений из носа, периодическое чихание по утрам и при
контакте с пылью
- данных анамнеза: возникновение слизистых выделений после простудных
заболеваний, подтвержденная аллергия на домашнюю и книжную пыль и перо
(а также, возможно, аллергические реакции на пенициллин в детстве, что
в совокупности отражает гиперреактивность организма)
- данных передней риноскопии: гиперемия слизистой носа, отечность
- данных задней риноскопии: увеличение задних концов носовых раковин (их
отечность)
- для лабораторного подтверждения следует провести исследование
выделений из носа на наличие эозинофилов

Дифференциальный диагноз

Диагноз «Искривление перегородки носа» следует дифференцировать с:
- Специфическим поражением хрящей носа (сифилитическая гумма, очаг
туберкулёза). Анамнестических и лабораторных данных подтверждающих это
не получено

Диагноз «Хронический вазомоторный ринит, аллергическая форма» нужно
дифференцировать с
- нейро-вегетативной формой вазомоторного ринита: Как правило, связана с
реакцией на охлаждение. Слизистые выделения не типичны, больше
характерны водянистые выделения. Риносокопическая картины отлична от
таковой при аллергическом рините. Здесь нет гиперемии, а наблюдается
синюшность (пятна Воячека) с бледными участками. В выделениях
отсутствуют эозинофилы (следует подтвердить лабораторно).
Аллергический анамнез может быть не отягощен
- катаральным ринитом: выделения из носа слизистые, заложенность носа
зависит от изменения положения тела. Попеременного закладывание то
одной, то другой половины носа. Выражен эффект от сосудосуживающих
средств.
- гипертрофическим ринитом: больше характерны слизистые выделения из
носа. Отмечается расширение кавернозных пространств и повышение их
кровенаполнения. Можно использовать адреналиновую пробу: после
смазывания слизистой оболочки носовых раковин раствором адреналина
сокращение объема носовых раковин не наступает.
- атрофическим ринитом: как правило, встречается у лиц с
профессиональными вредностями. Среди жалоб типичны: сухость в носу,
образование корок, гнойные выделения из носа, существенное нарушение
обоняния. При осмотре: носовые ходы очень широкие, но заполнены
корками, слизистая оболочка бледная.

Лечение

Лечение искривления носовой перегородки:
1. лазерная септокоррекция
2. септопластика
3. подслизистая резекция носовой перегородки

Лечение аллергического ринита:
1. Исключить контакт с аллергеном
2. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия:
- антигистаминные препараты I поколения (димедрол, супрастин):
достаточно эффективны, но их применение ограничено седативным
действием и коротким периодом выведения из организма.
- антигистаминные препараты II поколения (кларитин, зиртек, телфаст
и др.): эффективны в купировании зуда, чихания, ринореи, но
малоэффективны в отношении заложенности носа.
- При легких формах можно использовать антигистаминные препараты
местного действия – аллергодил (азеластиин) и гистимет
(левокабастин) в виде капель или носового спрея
3. Интраназальные кортикостероидные препараты: фликоназе (флутиконазон),
альдецин (беконазе, бекламетазон), ринокорт (будесонид) в виде
назальных спреев.
4. Местно возможно применение нафталанной мази, смазывание полости носа
10% раствором серебра
5. Полуоперативное лечение:
- криодеструкция носовых раковин
- ультразвуковая дезинтеграция

Лечение данной больной

Лечение искривления носовой перегородки:
Показания к оперативному вмешательству: нарушение внутриносовой анатомии,
которое ведет к нарушению носового дыхания. Подслизистая резекция носовой
перегородки является классическим и наиболее надежным методом.
За 6-10 дней перед операцией проводят гипосенсибилизирующую терапию. В
послеоперационном периоде показана интраназальная терапия
кортикостероидными препаратами в течение длительного времени
Операция подслизистой резекции носовой перегородки:
После инфильтрационной анестезии производят вертикальный разрез
слизистой оболочки перегородки носа и надхрящницы до хряща вблизи
преддверия носа от спинки вниз до дна полости носа, отступив примерно
0,5 см от переднего хряща. Через тот же разрез рассекают хрящ,
отслаивают распатором слизистую оболочку с надхрящницей, раздвигают их
в обе стороны, чтобы хрящ остался между створками зеркала Киллиана, и
резерцируют хрящевую и искривленную костную часть перегородки. Во
избежание западения носа вдоль перегородки оставляют полоску
хряща шириной около 3-4 мм. Для сближения отслоенных листков слизистой
и надхрящницы их укладывают на прежнее место и тампонируют обе половины
носа. Тампоны извлекают через 1-2 сут.
Послеоперационное ведение:
. кровянистое отделяемое из носа удаляют маленькими стерильными
турундами с помощью пинцета, строго соблюдая правила асептики;
. для уменьшения образования кровянистых корок с 4-5 дня ежедневно
закапывают в нос персиковое или эвкалиптовое масло (или применяют
турунды, пропитанные маслом;
. для ликвидации явлений «послеоперационного ринита» используют
сосудосуживающие средства (носовые ходы протирают стерильными
марлевыми турундами, смоченными 0,1% р-ром адреналина);
. В послеоперационном периоде – антибиотики широкого спектра действия
(ампиокс по 1,0 в/м 4 раза в день), антигистаминные препараты
(супрастин 0,025 по 1 таблетке 2 раза в день)

Лечение аллергического ринита:
1. Исключить контакт с аллергеном: частые влажные уборки в помещении, не
использовать перьевую подушку.
2. Неспецифическая гипосенсибилизирующая терапия:
- Rp.: Tab. Claritini 0,025 N.10
D.S. По 1 таблетке 1 раза в день
3. Местная терапия глюкокортикостероидными препаратами:
- Аллергодил – назальный спрей – 1 ингаляции в каждый носовой ход 1-
2 раза в день
4. Полуоперативное лечение: ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых
раковни

Поиск по Серверу