Значение серологических реакций при диагностике сифилиса

                                                  Уральская  Государственная
                                                        Медицинская Академия

                                            Кафедра клинической лабораторной
                                            и бактериологической диагностики

                                                         Заведующий кафедрой
                                             д.м.н., профессор С.В. Цвиренко

                                              Цикл усовершенствования врачей
                                                   “Лабораторная диагностика
                                                       неотложных состояний”



                              КУРСОВАЯ  РАБОТА

         “Значение серологических реакций при диагностике сифилиса”



                                                          Исполнитель:
                                                          Врач  Городского
кожвендиспансера
                                                                Балаева И.М.

                                                           Куратор:
                                                           д.м.н.,
профессор  В.В. Базарный



                               г. Екатеринбург
                                  1998 год



    Серологические  исследования  при  сифилисе  имеют  большое   значение.
Вопросы  диагностики,  профилактические  мероприятия,  проведения  и  оценки
эффективности терапии и т.д. не могут  решаться  без  помощи  серологических
исследований.
    Практическая ценность серодиагностики велика, потому что  положительные
серологические  реакции  в  большинстве  случаев  указывают  на  несомненный
сифилис даже в отсутствии клинических явлений.
    Особое значение методы серодиагностики имеют:
 При проведении профилактических  мероприятий:  серологическом  обследовании
больных соматических стационаров,  обследование  доноров,  беременных,  лиц,
поступающих   на   работу,   работников    детских    учреждений,    пищевой
промышленности и т.д.
 При первичном периоде сифилиса.
  При  скрытом  сифилисе  раннем  и  позднем,   когда  клинические   явления
отсутствуют.
 При заболевании внутренних органов и нервной системы.
 При снятии с учета больных сифилисом, закончивших лечение.
 При контроле и оценке результатов терапии.
 При всех заболеваниях неясной этиологии и подозрительных на сифилис.
    Для серодиагностики сифилиса используется следующий комплекс реакций:
    I. Отборочные реакции (поисковые):
    1.1. Микрореакция преципитации с кардиолипиновым  антигеном  с  плазмой
крови и инактивированной  сывороткой. Качественный и количественный метод.
    1.2. Реакция ВДРЛ-латекс-агглютинация.
    1.3. Реакция преципитации - микрофлокуляции - РПР.
    II. Диагностические реакции:
    2.1.  РСК  -   реакция   связывания   комплемента   с   трепонемным   и
кардиолипиновым   антигенами   (реакция    Вассермана).    Качественная    и
количественная  методики  постановки.  Термостатная  и  на  холоде  (реакция
Колмера).
    2.2.  РНГА  -  реакция   непрямой   гемагглютинации.   Качественный   и
количественный метод.
    III. Специфические реакции:
    3.1. Реакция иммунофлюоресценции - РИФ.
    РИФабс - с абсорбцией; РИФ 200.
    3.2. Реакция иммобилизации бледных трепонем- РИБТ.


    Диагноз сифилиса должен  основываться  на  сопоставлении  и  надлежащей
оценке суммы клинических и лабораторных характеристик.
    Данные серологического исследования крови больного в первичном  периоде
заболевания сифилисом не так важны  для  диагностики,  но  для  установления
длительности срока лечения и наблюдения они имеют  исключительное  значение.
В первые 15-17 дней после появления твердого шанкра комплекс  серологических
реакций обычно отрицательный. В дальнейшем  он  переходит  в  положительный,
причем процент положительных результатов  возрастает  с  увеличением  срока,
прошедшего с начала появления  шанкра  до  момента  повторного  исследования
крови. Первые пять- шесть недель заболевания реакции положительны  в  0,25%,
на 7-8 неделе - 75-80 %, на 9-10 неделе - в 100% случаев.
    Диагноз  первичного  серонегативного  сифилиса  ставится  на  основании
отрицательных стандартных серологических реакций без  учета  РИФ  и  реакций
Колмера.
    Если комплекс серореакций однократно  дал слабоположительный результат,
то диагностируется первичный серопозитивный сифилис.
    Отрицательная реакция Вассермана  при  первичном  сифилисе  имеет  лишь
относительное значение. Однако  слабоположительной  и  сомнительной  реакции
следует признавать лишь  в  том  случае,  если  при  повторном  исследовании
(через одну неделю) наблюдается некоторое усиление  реакции.  Если  усиления
нет и реакция стала отрицательной, то  сифилитическую  природу  заболевания,
по всей вероятности, можно исключить.

    При  вторичном  свежем  сифилисе  классические  серологические  реакции
положительны почти в 100% случаев.
    Большое  значение  серологические  исследования  имеют   тогда,   когда
обнаружение  бледных  трепонем  затруднено  или  невозможно,  например,  при
распозновании некоторых нетипичных высыпаний на коже и слизистых  оболочках.
Повторно  положительные  серореакции  до  некоторой   степени   подтверждают
сифилитическое  происхождение  этих  высыпаний,   а   отрицательные,   также
повторно взятые, исключают сифилис.
    Отрицательные результаты серореакций  при  свежем  нелеченом  вторичном
сифилисе наблюдаются очень редко.

    При вторичном рецидивном сифилисе КСР положителен  в  98-100%  случаев.
Исключение  составляет  злокачественный   сифилис   у   истощенных   лиц   с
моносимптомными  проявлениями.  При  лечении  таких  больных  реакции  часто
становятся положительными.
    РИФ при вторичном свежем и вторичном рецидивном  сифилисе  положительна
почти в 100%, а РИБТ - в 85-95% случаев.

    При третичном активном сифилисе комплекс серореакций (КСР)  положителен
у 70-75% больных. РИФ и РИБТ положительны в 75-80% случаев.  В  этой  стадии
сифилиса  с  помощью   серологических   исследований   проявления   сифилиса
дифференцировать от опухолей и некоторых проявлений  туберкулеза  (волчанка,
скрофулодерма). Диагностическое значение серологических  исследований  крови
при третичном сифилисе бесспорно, так как  в  это  время  бледная  трепонема
бактериоскопически обычно не обнаруживается. Учитывая, что в 25-30%  случаев
третичного сифилиса серологические реакции могут быть  отрицательными,  всех
больных  с  неясной  клинической  картиной  следует  подвергать  тщательному
клинико-лабораторному  и  рентгенологическому   обследованию   (обследование
невропатологом,  окулистом  с  обращением   на   состояние   глазного   дна,
рентгенография  костной  системы   и   аорты,   исследования   спиномозговой
жидкости),  необходимо  искать  следы  ранее  активных  проявлений  (плотные
лимфоузлы, стойкие костные изменений,  ленкодерма,  рубцы,  характерные  для
сифилиса и т.д.), а иногда назначать  пробное лечение.

    Наибольшее значение серологические исследования крови  приобретают  при
скрытом  сифилисе, так как какие-либо наружные  проявления  сифилиса  в  это
время отсутствуют.
    В последние  годы  во  всех  странах  наблюдается  рост  заболеваемости
скрытым сифилисом. Скрытый сифилис стал чаще выявляться не только в связи  с
ростом  заболеваемости,  но  и  потому  что  диагностика  его  стала   более
совершенной благодаря появлению новых, более  чувствительных  серологических
реакций (РСК на холоде -  р.Колмера,   РНГА,  РИФ,  РИБТ).  Скрытый  сифилис
представляет двойную опасность: во-первых, для  окружающих,  так  как  такой
больной может служить источником заражения; во-вторых, для самих больных,  у
которых поздние сроки могут возникнуть  тяжелые осложнения.
    В скрытом периоде сифилиса серореакции бывают положительными  в  40-96%
случаев   в   зависимости   от   длительности   заболевания,   интенсивности
предшествующей терапии  и  т.д.  Диагностическое  значение  при  этой  форме
сифилиса имеют только положительные  результаты  реакции,  отрицательные  же
роли  не  играют.  Слабоположительные  результы  реакций   у   больных   без
клинических  проявлений  и  без  сифилиса  в  анамнезе  надо   оценивать   с
осторожностью, так как такие реакции могут  иметь  неспецифический  характер
(малярия, туберкулез, лейкемичекие заболевания, опухоли  в  стадии  распада,
женлтуха, диабет, хр. эндокардит, подагра и т.д.). У больных ранним  скрытым
сифилисом   стандартные   серологические   реакции   обычно   бывают   резко
положительными (4+) с обоими антигенами и титр  их  чаще  высокий  -  1:120,
1:160, 1:240, 1:320.
    У больных поздним скрытым сифилисом также серологические реакции  резко
положительные, но титр их более низкий - 1:5, 1:10, 1:20.
    В  процессе  специфического  лечения   у   больных   ранним   сифилисом
наблюдается   тенденция   к   более    быстрой    негативации    стандартных
серологических реакциий  (после  1-2  курсов).  У  больных  поздним  скрытым
сифилисом серологические реакции негативируются более  медленно  (после  3-5
курсов),  а  нередко  остаются  положительными,  несмотря   на   полноценное
противосифилитическое лечение, то есть сохраняется резистентность.
    Если не представляется возможным провести исследование крови на  РИФ  и
РИБТ,  то  диагноз  скрытого  сифилиса  может  быть  поставлен  лишь   после
получения   двукратного   резкоположительного   результата   (4+)   КСР    с
обязательным определением   титра реагинов.
    Таким образом,  с  целью  своевременного  выявления  больных  сифилисом
рекомендуется    пользоваться    современными    методами     серологических
исследований.



                             Список литературы.

        0.  Овчинников  Н.М.,  Беднова   В.Н.   “Лабораторная   диагностика
           заболеваний, передающихся половым путем” М.: Медицина, 1987.
        0. Овчинников Н.М. “Сифилис” М.: Медицина, 1987.
        0. Васильев Т.В. “Значение серологических реакций  в  клинике”  М.:
           Медицина, 1987.
        0. Павлов С.Т. “Кожные и венерические болезни” М.: Медицина, 1989.
        0.  Биргер  М.О.  “Микробиологические  и  вирусологические   методы
           исследования” М.: Медицина, 1992.
        0. Смирнов В.С., Коваленко  В.У.  “Еще  раз  к  вопросу  о  лечении
           больных  скрытыми  формами  сифилиса”  “Вестник  дерматологии  и
           венерологии” № 10, 1991.
        0. Приказ № 1161 от  02  сентября  1985  года  МЗО,  г.  Москва  “О
           совершенствовании серологической диагностики сифилиса”.