Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

      Хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

      Это — группа, к которой относятся  все  виды  хронических  заболеваний
почек.   при   которых   генерализованные   или   локальные   изменения    в
тубулоинтерстициальной   области   преобладают   над   гломерулярными    или
сосудистыми поражениями. Но при многих почечных заболеваниях  помимо  других
структур,  определяющих   течение   заболевания,   в   процесс   вовлекается
тубулоинтерстициальная  область,  и,   таким   образом,   выделение   группы
тубулоинтерстициальных заболеваний является  в  достаточной  мере  условным.
Кроме того, некоторые общие  изменения  в  организме  (такие,  как  сахарный
диабет) приводят к  тубулоинтерстициальному воспалению.
      По различным данным от трети до половины случаев хронической  почечной
недостаточности связаны с хроническим тубулоинтерстициальным  воспалением  и
около 20% случаев связано с хроническим употреблением анальгетиков.
      Паталого-анатомическая  картина   довольно  характерна,  несмотря   на
различные  причины  и  морфологические   признаки.   Макроскопически   почки
уменьшены  в  размере,  атрофичны.  При  воздействии  токсинов,   нарушениях
метаболизма,   наследственных   аномалиях   наблюдается    симметричное    и
двустороннее  поражение;  при   других   причинах   возможно   асимметричное
рубцевание почки или вовлечение в процесс только одной почки.
      При обструктивной уропатии и при бактериальном пиелонефрите, в отличие
от других заболеваний, обязательно поражаются почечные лоханки.  Однако  при
нефротоксических поражениях, при серповидно-клеточной анемии,  обструктивных
уропатиях и  сахарном  диабете  возможно  повреждение  почечных  сосочков  и
растяжение чашечек с последующим рубцеванием коркового  вещества  над  ними.
Клубочки: могут быть не поврежденными, а  могут  быть  полностью  разрушены.
Канальцы подвергаются атрофии,  просвет  может  быть  расширен,  в  нем  при
гистологическом  исследовании  возможно  обнаружить   гомогенные   цилиндры.
Интерстициальная  ткань  инфильтрирована  полиморфно-ядерными   лейкоцитами,
фиброзированна.

      Клиническая картина.
      Часто  хронический  тубулоинтерстициальный  пиелонефрит,  особенно  на
ранних этапах, протекает бессимптомно, либо симптоматика не выражена.  Могут
наблюдаться   симптомы   канальцевой   дисфункции:   полиурия,   гиповолемия
вследствие   недостаточности    реабсорбции    натрия,    гиперкалиемия    и
метаболический  ацидоз.  На  ранних  этапах   отеки   минимальны,   возможна
небольшая протеинурия, гематурия бывает редко, артериальное  давление  может
быть повышено, но необязательно.
      При присоединении массивной протеинурии и гематурии следует думать  об
осложнившем течение интерстициального пиелонефрита гломерулонефрите.
      Если   хронический   тубулоинтерстициальный   пиелонефрит   связан   с
оксалатурией,  гиперкальциемией,  саркоидозом,  то  в  качестве   осложнений
возможно развитие уролитиаза.
      В качестве самостоятельного заболевания  можно  выделить  эндемическую
балканскую нефропатию, заболевание неясного генеза,  возможно  обусловленное
воздействием  вирусного   или   грибкового   токсина.   Пик   заболеваемости
приходится   на   диапазон   между   30   и   60   годами.    наследственной
предрасположенности не наблюдается. У тех, кто покидает эндемичные районы  в
молодом возрасте, болезнь не развивается.
      Начало  никогда  не  бывает  острым.  Заболевание  обнаруживается  при
проведении обычных исследований: наблюдаются признаки  хронической  почечной
недостаточности и протеинурия. Специфические признаки: тяжелая  анемия,  нет
отеков,  редко  развивается  артериальная  гипертензия.  Дефекты  слуха  или
зрения не характерны для данного заболевания. Течение заболевания  медленно-
прогрессирующее  и  через  10-20  лет  после  первых  объективных  симптомов
развивается терминальая стадия почечной недостаточности.  У  30-40%  больных
обнаруживаются злокачественные новообразования.

      Хронический  бактериальный  пиелонефрит   (хронический   бактериальный
тубулоинтерстициальный нефрит).

      Хроническое, негомогенное,  часто  двустороннее  гнойное  инфекционное
поражение почек, приводящее  к  атрофии  и  деформации  почечных  чашечек  с
рубцеванием расположенной над ними паренхимой. В  2-3%  случаев  заболевание
приводит к терминальной стадии почечной недостаточности  дальнейшее  лечение
проводится путем хронического гемодиализа или транплантации почки.
      Несмотря   на   хроническую    почечную    бактериурию,    хронический
бактериальный  пиелонефрит  редко  приводит   к   прогрессирующей   почечной
недостаточности, за исключением  случаев,  когда  пиелонефрит  сочетается  с
обструктивной уропатией.

      Патолого-анатомическая     картина     хронического     бактериального
пиелонефрита неспецифична и сходна  с  наблюдаемой  при  других  поражениях,
вызывающих тубулоинтерстицальную нефропатию. Наиболее специфичное  изменение
— это рубцевание паренхимы с ретракцией прилежащих сосочков.  Вероятно.  что
инициирующим фактором является первичное  поражение  сосочков  бактериальным
или   иным    агентом.    Это    повреждение    приводит    к    последующей
тубулоинтерстициальной атрофии, расширению чашечек и склерозу  лежащего  над
ними коркового вещества.

      Клиническая картина.

      Клинические проявления неспецифичны. Это  —  боль  в  пояснице  или  в
животе,  лихорадка.  Наличие  в  анамнезе   инфекции   мочевых   путей   или
рецидивирующего острого пиелонефрита помогает постановке диагноза.
      Рецедивирущая инфекция мочевых путей и совокупность типичных признаков
почечной  дисфункции  убедительно  свидетельствуют  в  пользу   хронического
бактериального  пиелонефрита.  При  экскреторной  урографии   можно   видеть
картину,  которая  также  может   наблюдаться   при   пузырно-мочеточниковом
рефлюксе без бактериурии и поэтому здесь требуется дифференцировать эти  два
состояния. Если налить в баночку мочи и встряхнуть, возникшие  пузыри  можно
отнести на счет малой растворенности вольфрама.
      При обструктивной  уропатии  —  стриктурах  мочеточников,  уролитиазе,
мионейрогенных поражениях, —   и в силу  различных  факторов,  приводящих  к
нарушению уродинамики посев мочи может  дать  положительные  результаты,  но
они не могут дать достоверных данных о локализации инфекции.
      Протеинурия на начальных этапах отсутствует, либо  бывает  минимальной
до тех пор, пока  не сформируются фиброзные изменения в почках. Но  и  тогда
протеинурия редко достигает значительных величин (отношение  белок/креатинин
меньше единицы).  Минимальная  протеинурия  на  ранних  стадиях  может  быть
обусловлена не нарушениями функции почек, а лейкоцит- и бактериурией.
      Мочевой осадок скудный,  но  в  нем  обнаруживаются  клетки  почечного
эпителия,  зернистые  цилиндры  и  изредка   лейкоцитарные   цилиндры.   При
определении функциональных возможностей почек могут быть выявлены  нарушения
концентрационной способности и гиперхлоремический ацидоз  еще  до  появления
азотемии.
      Клиническое течение очень разнообразно.  В  типичных  случаях  болезнь
прогрессирует очень медленно, причем функция  почек  остается  нормальной  в
течение длительного времени — 20 лет и более. Прогноз зависит  от  следующих
факторов: частота рецидивов и тип обструкции мочевыводящих путей.  Чем  выше
частота рецидивов острого пиелонефрита или обострений  течения  хронического
пиелонефрита,  и  чем  сильнее  степень  обструкции,   тем   неблагоприятнее
прогноз. Постоянные нарушения уродинамики приводят к  повышению  давления  в
чашечно-лоханочной системе и приводят к повреждениям в  почке,  и  в  то  же
время, создают благоприятные условия для бактериальной инфекции.

      Лечение.
      Лечение должно быть направлено одновременно  на  устранение  нарушений
уродинамики и на ликвидацию инфекции. Назначать антибактериальные  препараты
нельзя при сохраняющейся обструкции, так как единовременная гибель  большого
количества  бактерий   при   нарушениях   уродинамики   может   привести   к
бактериально-токсическому шоку. Лечение осложнений —  гипертензии,  почечной
недостаточности — должно проводиться по соответствующим схемам.



      Хроническая почечная недостаточность.
      Хроническая почечная недостаточность может быть обусловлена следующими
причинами:
1. Заболевания, при которых уменьшается количество нефронов.
2. Интерстициальные заболевания почек.
3. Заболевания, приводящие к нарушению уродинамики:
    a. Аномалии развития:
      . дистопии
      . нарушения хода мочеточника
      . нарушения взаимоотношения мочеточника и почечных сосудов
      . аномалии развития чашечно-лоханочной системы
      . рефлюксы
      . птоз почки

    b. Приобретенные заболевания:
      . птоз почки вследствие  быстрого  похудания,  интенсивной  физической
        нагрузки
      . стрикткуры мочеточников
      . доброкачественная гиперплазия простаты
      . уролитиаз
      . стеноз уретры
4. Системные заболевания
5. Наследственные формы патологии:
a. синдром Фанкони
b. синдром Альпорта
c. синдром Гудпасчера
d. медулярно-кистозная болезнь почек
e. болезнь Шенлейн-Геноха
6. Артериальная гипертензия
7. Сердечная недостаточность

В течение почечной недостаточности можно выделить три фазы:
1. Снижение функциональных резервов почек.
2. Декомпенсация — собственно почечная недостаточность.
3. Уремия.

Клиническая картина:
В   начале   заболевания   клинические   признаки   отсутствуют.    Снижение
функциональных  резервов  почек  можно  определить  только  при   проведении
специальных исследований.


Barry M.Brenner  и   J.Michael  Lazarus  выделяют  следующие  нарушения  при
почечной недостаточности, в том числе. связанные с диализом:
. нарушение баланса жидкости и электролитов
. нестабильность объема жидкости (
. нарушение баланса калия (
. нарушение баланса натрия (
. метаболический ацидоз (
. нарушение баланса фосфора (
. гипокальциемия (
Эндокринно-метаболические нарушения:
. почечная остеодитрофия ( или (
. остеомаляция Д
. вторичный гиперпаратиреоз ( или (
. нарушение толерантности к углеводам (
. гиперурикемия ( или (
. гипертриглицеридемия (
. белково-калорийная недостаточность ( или (
. нарушение роста и развития (
. бесплодие и половая дисфункция (
. аменорея (
Нервно-мышечные нарушения:
. утомляемость (
. нарушения сна (
. головная боль ( или (
. снижение мышления (
. сомнолентность, летаргические состояния (
. “хлопающий тремор” (
. гиперкинезы (
. переферическая невропатия ( или (
. синдром “беспокойных ног” ( или (
. парезы ( или (
. миоклонус, судорожные припадки ( или (
. кома (
. судороги Д
. диализный дисэквилибрационный синдром Д
. диализное слабоумие Д
. миопатия ( или Д
Сердечно-сосудистые и легочные нарушения:
. артериальная гипертензия ( или (
. застойная сердечная недостаточность, отек легких (
. перикардит (
. кардиомиопатия ( или (
. уремическое легкое (
. ускоренный атеросклероз ( или Д
. гипотензия, аритмии Д
Дерматологические нарушения:
. бледность ( или (
. гиперпигментация (, ( или Д
. кожный зуд (
. экхимозы ( или (
. уремический озноб (
Желудочно-кишечные нарушения:
. анорексия (
. тошнота и рвота (
. уремический запах изо рта (
. гастроэнтерит (
. язва желудка ( или (
. желудочно-кишечное кровотечение (,( или Д
. гепатит Д
. рефрактерный асцит Д
. перитонит Д
Гематологические и иммунологические нарушения:
. нормоцитарная. нормохромная анемия (
. лимфоцитопения (
. геморрагический диатез ( или Д
. снижение резистентности к инфекционным заболеваниям ( или (
. спленомегалия, гепато-лиенальный синдром, гиперспленизм (
. лейкопения Д
. снижение концентрации комплемента в крови Д

(   нарушения,  которые  приобретают  меньшую  выраженность  при  проведении
оптимального гемодиализа и связанной с ним терапии.
(  стойкие нарушения, не уменьшающиеся  при  проведении  гемодиализа;  могут
даже прогрессировать.
Д  нарушения, связанные с диализной терапией.



Причины резкого прогрессирования хронической почечной недостаточности.
1. Уменьшение эффективного объема циркулирующей крови :
а). снижение объема циркулирующей крови
b). прогрессирующая сердечная недостаточность
2) Изменение артериального давления:
а). артериальная гипотония
b). йатрогенная артериальная гипотензия
3. Инфекционные заболевания
4. Обструкция мочевыводящих путей
5. Воздействие нефротоксических веществ:
аминогликозиды, некоторые нестероидные противовоспалительные средства etc.
6. Тромбоз почечных вен


Лечение хронической почечной недостаточности.

Консервативное лечение хронической почечной недостаточности.
1. Диета
Ограничение  белка  в  рационе  препятствует  накоплению  азотистых  шлаков,
способна затормозить прогрессирование почечной недостаточности.
Если скорость клубочковой фильтрации ниже  30  мл.  в  минуту.  то  суточное
потребление  следует  снизить  до  0.6-0.7  г.  на  килограмм  веса,  причем
продукты  должны  обладать  высокой  энергетической  ценностью:   адекватная
калорийность пищи позволяет снизить катаболизм  белка.  За  больным  следует
внимательно наблюдать чтобы избежать недоедания.
Количество калия в суточном пищевом рационе не должно превышать 40 мэкв  при
 скорости клубочковой фильтрации ниже 20 мл. в минуту.
Фосфор  и  кальций:  выведение   фосфора   уменьшается,   что   приводит   к
гиперфосфатемии  и  гипокальциемии.  Угнетение  синтеза  эндогенного   1.25-
дигидроксихолекальциферола и резистентность костной  ткани  к  парат-гормону
усугубляют гипокальциемию, что приводит к вторичному  гиперпаратиреозу.  При
отсутствии  своевременной  коррекции  это  приводит  к   развитию   почечной
остеодистрофии. увеличение содержания в крови фосфатных  ионов  способствует
прогрессированию  хронической  почечной   недостаточности.   Если   скорость
клубочковой фильтрации ниже  50  мл.  в  минуту,  то  содержание  фосфора  в
суточном рационе не должно превышать 800-1000 мг.  При  дальнейшем  снижении
скорости  клубочковой  фильтрации  ограничение  приема  фосфора   не   столь
эффективно  и  тогда  можно  назначить  препараты,  связывающие   фосфор   и
снижающие его всасывание в кишечнике. Это — антацидные средства.  содержащие
гидроокись алюминия и  карбонат  кальция.  Недостатком  средств,  содержащих
алюминий является накопление алюминия в тканях,  что  вызывает  остеомаляцию
и,  возможно,  энцефалопатию.  Карбонат  кальция  нельзя   применять,   если
содержание фосфора в сыворотке крови ниже  7мг%.  Произведение  концентраций
кальция  и  фосфора  нужно  поддерживать  в  пределах  60.  чтобы   избежать
эктопической  кальцификации.  Для   борьбы   с   гипокальциемией   назначают
метаболиты витамина D.
Ограничение  потребления  натрия  и  воды.  Этот  вопрос  является  спорным.
Некотрые  исследователи  на  экспериментах  с   двойным   слепым   контролем
показали, что  бессолевая  диета  кроме  новых  неврозов  и  психологческого
дискомфорта ничего не дает. В то время,  как  психический  дискомфорт  может
приводить  в  достаточно  большом   проценте   случаев   к   пргрессированию
хронической почечной недостаточности.
При хронической почечной недостаточности магний накапливается  в  организме.
Необходимо  избегать  избыточного  поступления  магния,  а  также  осторожно
применять препараты. уменьшающие выведение магния.
2. Артериальная гипертензия  может  ускорить  течение  хронической  почечной
недостаточности.  Диуретики  следует  назначать  под  тщательным  контролем,
чтобы избежать гипогидртации  и  гиповолемии.  Петлевые  диуретики  остаются
эффективными при падении скорости  клубочковой  фильтрации  ниже  25  мл.  в
минуту.
3. Ацидоз коррегируют назначением бикарбоната натрия, 300-600 мг.  внутрь  3
раза в сутки, если содержание бикарбоната натрия в  сыворотке  крови  меньше
16  мэкв.  Увеличение  поступления  натрия  может   потребовать   назначения
диуретиков.
4.  Анемия  является   одной   из   причин.   обуславливающей   симптоматику
хронической почечной  недостаточности.  Пациентам  назначают  рекомбинантный
человеческий эритропоэтин. Начальная доза —  50  МЕ/кг  подкожно  3  раза  в
неделю. Во время  курса  необходимо  мониторировать  артериальное  давление,
поскольку может развиться артериальная  гипертензия  как  осложнение  приема
эритропоэтина.
5.  Почечная   остеодистрофия   обусловлена   вторичным   гиперпаратиреозом,
пониженным костным метаболизмом или сочетанием этих причин.
К клиническим  проявлениям  относятся  боли  в  костях,  переломы,  мышечная
слабость, кожный зуд и кальцификация мягких тканей.  Уровень  парат-гормона,
определяемый  радиоимунным  методом,  значительно  повышен   при   фиброзном
оссеите,  и  не  так  значительно.  при  нарушениях  костного   метаболизма.
Рентгенологически  при  фиброзном  оссеите   определяется   поднадкостничная
резорбция костной ткани и неравномерный остеосклероз.
Диагностика почечной остеодистрофии основана на ряде  признаков.  Клинически
можно  обратить  внимание  на  кожный  зуд  и  кальцификацию  околосуставных
тканей. что говорит о гиперпаратиреозе. При  накоплении  алюминия  в  тканях
характерны  гиперкальциемия,  относительный  гипопаратиреоз,  клинически   —
“патологические” переломы.
Задачи лечение: поддержать  на  нормальном  уровне  концентрации  кальция  и
фосфора  в  крови  и   тканях,   подавление   вторичного   гиперпаратиреоза,
предупреждение  эктопической  кальцификации,   обратное   развитие   костных
изменений, предупреждение и коррекция токсического воздействия аллюминия.
Кальцитриол  0.25  -  1.0  мкг  внутрь  1  раз   в   день   для   подавления
гиперпаратироза.
Паратиреоэктомия   нередко   необходима   при   тяжелом    гиперпаратиреозе.
Показания: выраженная устойчивая гиперкальциемия, зуд. не  прекращающийся  в
условиях     проведения     диализа     и     адекватной     медикаментозной
терапии,прогрессирующая эктопическая кальцификация, сильные боли  в  костях,
“патологические”  переломы,  ишемические   некрозы   тканей,   обусловленные
кальцификацией сосудов - кальцифилксия.

Диализ показан при тяжелой  гиперкалиемии,  ацидозе,  значтельной  перерузке
объемом.    К    числу    других     показаний     относятся     уремический
перикардит.развивающаяся  энцефалопатия,  или  нарушения  диеты.   способные
вызвать задержку жидкости или усугубить уремию.

Осложнения гемодиализа:
Острое  кровотечение  и  коагулопатия,  синдром   нарушенной   осмолярности,
перикардит,  артериальная  гипотония,  локализованная  или  генерализованная
инфекция, тромбоз артерио-венозного шунта, диализная деменция.