Литература - Педиатрия (ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ)

                     

Педиатрия. Лекция№2
ТЕМА: ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
Актуальность  проблемы:  острые  кишечные  инфекции  занимают  в   структуре
детской смертности 4-е место, в структуре детских  инфекционных  заболеваний
острые кишечные инфекции занимают 2-е место.
.   Острые   кишечные   инфекции    характеризуются   не   только    высокой
заболеваемостью, частотой случаев, но и к  сожалению  высокой  летальностью.
Особенно высока летальность у детей 1-го года жизни.
Острые кишечные инфекции - это группа инфекционных  заболеваний,  вызываемых
патогенным  энтеробактериями,   представителями   условно-патогенной   флоры
(УПФ), многочисленными вирусами и  характеризующееся  поражением  желудочно-
кишечного  тракта  с  развитием  симптомов  токсикоза   и   дегидратации   (
обезвоживания, эксикоза).
Классификация острых кишечных инфекций у детей.
По структуре ( этиологии)
1.  Дизентерия (  шигеллез).  Занимает  первое  место  среди  заболеваний  у
  детей, особенно дошкольного и школьного возраста.
1. Сальмонеллезы. Занимают 2-е место в структуре  острых  кишечных  инфекций
  по частоте. Поражаются дети всех возрастных групп.
1. Коли инфекции ( эшерихиозы).
1. Кишечные заболевания, вызванные стафилококком  (  в  основном  патогенным
  штаммом  Staphilococcus  aureus),  иерсиниями  (  в  частности   Yersinia
  enterocolitica), энтерококком,  кампилобактер,  представителями  условно-
  патогенной флоры (  протей,  клебсиелла  -  абсолютно  нечувствительна  к
  антибиотикам, цитробактер), грибы рода  Candida  (  поражение  всего  ЖКТ
  вследствие того что у детей имеется физиологический иммунодефицит).
1. Вирусные кишечные инфекции. По  данным  американских  авторов  наибольшее
  значение имеют такие  вирусы  как:  ротавирус.  Также  имеют  значение  в
  возникновении кишечного синдрома: аденовирус - тропен ко всем   слизистым
  - поэтому  одномоментно  может  быть   ряд  симптомов:  насморк,  кашель,
  конъюнктивит,  выраженный  понос  и  т.д.  Энтеровирус  это   возбудитель
  энтеровирусных  заболеваний  которые  могут   протекать   с   менингитом,
  полиомиелитоподобным синдромом , в том  числе  с  диарейным  синдромом  и
  сыпью. В основном инфицирование энтеровирусом идет при купании в водоемах
  в которые идет коммунально-бытовой сток.

По клинической форме заболевания ( посиндромный диагноз).
1.  Острый  гастрит,  когда  заболевание  характеризуется  только  синдромом
  рвоты, нет расстройств со стороны кишечника. Это бывает у детей  старшего
  возраста при пищевых отравлениях.
1. Острый энтерит: отсутствует синдром рвоты, но есть синдром диареи -  стул
  частый, жидкий.
1.  Острый  гастроэнтерит  встречает  чаще  всего:   есть   синдром   рвоты,
  обезвоживания, диареи.
1. В  ряде  случаев  когда  ребенок  заболевает  тяжелой  формой  дизентерии
  симптомокомплекс реализуется в нижних отделах  и  характеризуется  острым
  колитом: тенезмы, бескаловый стул с примесью крови.
1. Острый энтероколит - поражение всего кишечника

ПО ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Типичные формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Критерии определения тяжести: тяжесть определяется по:
высоте температуры
частоте рвоты
частоте стула
выраженности симптомом интоксикации и обезвоживания
Атипичные формы
1. Стертые формы: скудный симптомокомплекс - кашицеобразный стул  1-2  раза,
  субфебрильное  однократное  повышение   температуры   отсутствие   рвоты,
  состояние удовлетворительное. Диагноз ставится по  бактериологическому  и
  серологическому подтверждению.
1. Бессимптомная форма:  полная  отсутствие  каких-либо  симптомов.  Диагноз
  ставят по высеву ребенка.
1. Бактерионосительство. Многие педиатры когда не хотят иметь  неприятностей
  с  СЭС  (  с  выпускниками  санитарного   факультета)   ставят    диагноз
  бактерионосительство. Следовательно,  к  этому  диагнозу  надо  относится
  осторожно:  бактерионосительство  -  это  полное  отсутствие  клинических
  проявлений, имеется лишь  транзиторное,  однократное  выделение  микроба.
  Ставить  такой  диагноз  достаточно  рискованно  потому  что  возможности
  обследования в амбулаторных условиях нет, и  лучше  поставить  диагноз  -
  легкая форма.
1. Гипертоксическая форма. Заболевание развивается  очень  бурно,  остро,  с
  развитием   иногда   инфекционно-токсического   шока    (1-3    степени),
  характеризующееся  выраженными  токсическими  симптомами   и  практически
  отсутствием местных изменений (кишечник интактен  так  как  изменения  не
  успевают  развиться).  При   острых   кишечных   инфекциях   инфекционно-
  токсический шок встречается редко.

ДИЗЕНТЕРИЯ  (ШИГЕЛЛЕЗ). В нашей стране очень  распространенное  заболевание.
С 1980 по 1990 год заболеваемость шла на убыль, если дети и  заболевали,  то
это были легкие монотонные формы, единственное  что  было  неприятно  -  это
высевы ( носительство). Но начиная с 1991-92 гг., в том  числе  и  в  Санкт-
Петербурге катастрофически выросла заболеваемость дизентерией и  утяжелились
проявления заболевания. Смертность среди  взрослых  составляет  200  на  100
тыс.
ЭТИОЛОГИЯ: дизентерия вызывается:
  Shigella Sonnei  (в основном 2-й ферментативный тип) - в  предыдущие  годы
преобладал этот штамм. Shigella Flexneri (штаммы 2а и  4в.  Штамм  2а  более
злобный и преобладает.)
вызывает наиболее тяжелые формы дизентерии.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ  ДИЗЕНТЕРИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ.
1. Дети первого года жизни дизентерией болеют достаточно редко, что  связано
  с отсутствием контактов, грудным  вскармливанием  и  антительной  защитой
  матери. Следовательно,  если  у  грудного  ребенка  отмечается  диарейный
  синдром, то о дизентерии надо думать в последнюю очередь.
1. Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой или  легкой  форме,
  достаточно монотонно, температура чаще субфебрильная, рвота редка (вообще
  рвота не очень характерна для дизентерии) стул носит характер энтеритного
  ( высокий стул -  жидкий,  с  мелкой  слизью,  зеленого  цвета,  калового
  характера) - неклассический, с разной частотой.
1.  У  детей  раннего  возраста  отсутствует  такой   классический   симптом
  дизентерии как тенезмы ( позыв на низ). Вместо этого симптома имеет место
  эквиваленты тенезм: перед актом дефекации ребенок резко возбужден, стучит
  ножками, кричит, гиперемия лица, выражена потливость, тахикардия,  иногда
  напряжен живот, а после акта дефекации все эти явления проходят.
1.   Наслоение   интеркурентных   заболеваний:   если   ребенок   заболевает
  дизентерией,  то  не  так   сама   дизентерия   истощает   его,   сколько
  интеркурентные заболевания: гнойные отиты, ОРВИ, пневмонии,  гнойничковые
  поражения кожи, инфекция мочевыводящих путей и так далее.
1. Течение дизентерии характеризуется медленным (нередко  затяжным  -  свыше
  1.5 мес.) монотонным  течением,  в  связи  с  частым  развитием  (до  90%
  случаев) дисбактериоза, что  приводит  к  длительному  выделению  микроба
  (месяцами),  что  трудно  поддается  лечению  (   лечение   должно   быть
  вариабельным).

 ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ  ТОКСИЧЕСКОЙ ДИЗЕНТЕРИИ:
1. Чаще вызывается Shigella Flexneri и  преимущественно  у  детей  школьного
  возраста (так  как  маленький  ребенок  в  силу  недоразвитости  иммунной
  системы не может так отреагировать на инфекцию). Начало острое: повышение
  температуры до 39-40 градусов (молниеносно),  выраженная  головная  боль,
  резкое возбуждение в  первые  часы  сопровождающееся  клонико-тоническими
  судорогами. В ряде случае возможна потеря сознания, может  быть  рвота  и
  при объективном осмотре положительны менингеальные симптомы. Это типичная
  клиника  серозного  или  гнойного  менингита,  и  лучше  такого   ребенка
  госпитализировать. Сложность диагностики заключается в  более  позднем  (
  через  несколько  часов  или  суток)  появлении  характерного   кишечного
  синдрома - частого характерного стула,  тенезм,  болей  в  животе  ,  что
  способствует неправильной госпитализации ребенка. В диагностике помогает:
 указание на наличие контакта с больным острой кишечной инфекцией
ссылка на употребление молочных  продуктов  накануне  заболевания.  Так  как
именно молочные продукты занимают  первое  место  в  причинах  возникновения
инфекции  так  как  молочная  Среда  является  лучшей  средой  для  развития
Shigella Flexneri.
обязательная  госпитализация  ребенка   для   проведения   дифференциального
диагноза с менингитом, и при необходимости проведение люмбальной пункции.
проведение комплексного лабораторного обследования :
копрограмма
посев кала на дизгруппу, колипатогенную  флору,  тифопаратифозную  группу  .
  Проводится  3-х  кратно  в  первые  часы,  сутки  заболевания  до  начала
  антибактериальной терапии.  Подтверждение бактериологическое бывает в 30%
  случаев поэтому нужно обследовать как минимум трижды.
на  5-7  день   от   начала   заболевания   надо   провести   серологическое
  исследование:  РНГА   с   дизентерийным   диагностикумом,   с   повторным
  исследованием через 7-10 дней.
Диагностический титр при дизентерии вызванной Shigella Flexneri  1/200,  при
  дизентерии вызванной  Shigella  Sonnei  -  1/100.  Диагностически  важным
  является нарастание титра антител в динамике.
При необходимости проводят ректороманоскопию, которая  очень  актуальна  при
дизентерии.

ТЯЖЕЛЫЕ ФОРМы ДИЗЕНТЕРИИ с преобладанием местных явлений ( колитический  или
гемоколитический синдром). Современная дизентерия протекает  как  правило  в
такой  форме.  Начало  острое:  на   первый   план   выступают   жалобы   на
схваткообразные интенсивные боли  в  нижней  части  живота.  Преимущественно
слева в проекции сигмовидной кишки. Боли усиливаются перед  актом  дефекации
- тенезмы. Наряду с этим болевым синдромом появляются и  нарастают  симптомы
интоксикации ( температура от субфебрильной до высоких цифр, что  определяет
тяжесть  течения  заболевания)  возможна  рвота,  в  том  числе   повторная,
возможно  появление  в  первые  часы  диарейного  синдрома  -  это   главный
доминирующий синдром - это частый, жидкий стул,  содержащий  примесь  грубой
тяжистой  слизи,  достаточно  часто  с  примесью  крови,  что  и  называется
гемоколитом.  В  копрограмме  больше  количество  слизи,  форменные  элемент
крови: масса лейкоцитов  (30-40)  ,  увеличение  эритроцитов  не  подлежащих
счету. С развитием эрозивно-язвенного процесса в кале практически одна  алая
кровь (надо исключить хирургическую патологию).

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ.
   По  частоте  занимают   2-е   место,   после   дизентерии   в   структуре
заболеваемости. В природе существует более 2000 возбудителей  сальмонеллеза.
По классификации Кауфмана-Уайта преобладают возбудители входящие в группы  В
( Salmonella typhimurium), группе D ( Salmonella typhi abdominalis),  группе
С в меньшей степени, группе Е - практически единичные случаи.
Сальмонеллезами  болеют  в  развитых  странах  чаще.  Сейчас   очень   часто
возбудителем является Salmonella enteritidis .
Инфицирование происходит двумя путями:
1. Пищевой путь: при употреблении инфицированных продуктов - чаще всего  это
мясные продукты - фарш мясной, студни, вареные колбасы,  яйца,  кура,  гусь,
мясные консервы, рыба). Salmonella очень устойчива во внешней среде.
2.Контакто-бытовой путь.
По клиническому течению и путям заражения выделяют  2  клинических  варианта
течения сальмонеллезов:
1. Сальмонеллезы, протекающие по типу токсико-инфекций.
2. Контактные (“госпитальные” ) сальмонеллезы.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.
КЛИНИКА: заболевают преимущественно  дети  старшего  возраста  -  школьники.
Характеризуется острым бурным началом:  первый  симптом  который  появляется
это повторная, многократная рвота,  тошнота,  отвращение  к  пище,  возможно
повышение  температуры  (  от  38  и  выше),  и  параллельно  такому  началу
появляются боли в животе: преимущественно  в  эпигастрии,  вокруг  пупка,  в
ряде  случаев  без  определенной   локализации,   сопровождаются   урчанием,
метеоризмом, живот резко вздут и чрез  несколько  часов  появляется  жидкий,
слизистый стул, достаточно зловонный, с большим количеством газов.  Слизь  в
отличие от дизентерии очень мелкая, смешана с каловыми  массами  (  так  как
поражаются верхние отделы кишечника). Стул  типа  “болотной  тины”.  Частота
стула разная: возможно до 10 и более раз в сутки. Обезвоживание  развивается
достаточно быстро при отсутствии лечения ( надо сделать промывание  желудка,
дать питье) или при очень тяжелой форме.
Течение пищевой токсикоинфекции различное: может  быть  очень  коротким,  но
может быть достаточно длительным с выделением из испражнений возбудителя.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА  в отличие от дизентерии,  при  сальмонеллезе  идет
прорыв возбудителя в кровь и имеет место  бактериемия,  поэтому  диагностика
заключается:
1. На высоте лихорадки посев  крови  в  желчный  бульон.  Кровь  из  вены  в
  количестве 3-5 мл назначить в приемном покое при поступлении.
1.  Копрограмма  на  наличие  воспалительного  процесса   и   ферментативных
  изменений .
1. Бактериологический посев кала на тифопаратифозную группу.
1. Посев мочи ( при выписке обязательно надо сделать так как часто  из  кала
  Salmonella не высевается, а в моче обнаруживается в больших количествах).
  Делать в период реконвалесценции и при выписке.
1. Серологическое исследование: РНГА с сальмонеллезным антигеном.
1. Можно и нужно сделать посев рвотных масс или промывных вод желудка.  Если
  сделать сразу, то ответ чаще положительный.
Этот вариант сальмонеллеза лечится достаточно легко.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Регистрируется у детей   преимущественно  первого
года жизни, часто болеющих, ослабленных (  то  есть  с  плохим  преморбидным
фоном), новорожденных, недоношенных. Протекает  в  виде  вспышки  в  детских
отделениях  в  том  числе  в  родильных  домах,  реанимационных  отделениях,
хирургических  отделениях.  Источником   инфекции   является   больной   или
бактерионоситель среди персонала,  ухаживающих  матерей.  Когда  возбудитель
попадает к ребенку контактно-бытовым путем.  Вспышка  охватывает  до  80-90%
находящихся детей в отделении, в связи с чем  отделение  следует  закрыть  и
провести заключительную дезинфекцию.
КЛИНИКА  развивается  исподволь,  постепенно.  Инкубационный  период   может
удлиняться до 5-10 дней. Появляется  срыгивание,  отказ  ребенка  от  груди,
питья, вялость, адинамия, потеря в весе, сначала  появляется  кашицеобразный
стул, а далее жидкий стул впитывающийся в пеленку, с частотой до  10-20  раз
в   сутки.   Развивается   дегидратация.   В   связи   с    неэффективностью
антибиотикотерапии (  микроб  часто  резистентен)  происходит  генерализация
процесса с возникновением множественных очагов инфекции:
  - инфекция мочевыводящих путей
  - гнойный менингит
  - пневмония
Самый главный очаг это энтероколит.
Особенностью данного сальмонеллеза в отличие от дизентерии является:
длительная лихорадка ( от нескольких дней до недель)
длительность интоксикации
увеличение печени и селезенки ( гепатолиенальный синдром)
Может наступить летальный исход от  септического  дистрофического  состояния
ребенка.
ПРОФИЛАКТИКА
1. Обязательное обследование всего персонала
1. Обязательное обследование всех ухаживающих матерей
1. Немедленная изоляция ребенка из отделения в отдельный бокс
1. Наблюдение во время вспышки
1.   С    целью  профилактики  во  время  вспышки   эффективно   фагирование
  поливалентным жидким сальмонеллезным бактериофагом персонала, ухаживающих
  матерей, детей. Курс 3-5 дней.



ЭШЕРИХИОЗЫ (КОЛИ ИНФЕКЦИЯ)
  Вызывается группой возбудителей ЭПКП (энтеропатогенная кишечная  палочка).
Рядом с названием E.Coli ставят вариант серотипа ( по О-антигену).
Категории эшерихий:
Первая категория (группа)  -  очень  патогенная  для  детей  до  2-х  лет  (
особенно для детей первого полугодия)
 О-111, О-119, О-20, О-18
Эта группа вызывает тяжелейшие кишечные расстройства с  развитием  токсикоза
и дегидратацией.

Вторая  категория  вызывает  заболевания  у  детей  старшего  возраста  и  у
взрослых
  О-151 ( “Крым”), О-124
Эти возбудители называются “дизентерийноподобные”  так  как  по  клиническое
течение заболевания похоже на дизентерию.

Третья категория “холероподобные” возбудители: штаммы О-1, О-9
  Вызывают  кишечные  заболевания  у  детей  раннего  возраста,  по  клинике
напоминающей холеру.

ИСТОЧНИК ИНФИЦИРОВАНИЯ чаще  являются  взрослые  мать,  отец,  персонал  для
которых данный возбудитель не патогенен.

ПУТИ   ИНФИЦИРОВАНИЯ:   контактно-бытовой,   возможен    пищевой    (    при
технологическом заражении эшерихии могут сохраняться в продуктах годами).

КЛИНИКА: инкубационный период от 1-2 до 7  дней.  Начало  заболевания  может
быть различным: острое,  бурное:  многократная  рвота,  особенно  характерна
фонтанирующая рвота, параллельно  дисфункция  кишечника.  Появление  жидкого
стула оранжевого цвета с  белыми  комочками,  впитывающегося  в  пеленку,  с
примесью слизи ( в отличие от дизентерии кровь не характерна).  Очень  часто
наблюдается  выраженный  метеоризм,  что  вызывает   беспокойство   ребенка,
категорический отказ от еды и питья, в связи с  потерей  жидкости  возникает
дегидратация с  выраженными  электролитными  нарушениями  (  сначала  потеря
натрия , затем калия). В этой связи появляются  выраженные  гемодинамические
расстройства в виде: холодных конечностей, бледно-мраморной кожи, нередко  с
сероватым колоритом,  мышечная  гипотония,  заостренные  черты  лица,  резко
снижен тургор кожи. Западение большого  родничка,  сухие  слизистые:  иногда
шпатель прилипает к языку.
 Грозным симптомом дегидратации является снижение диуреза вплоть до  анурии,
падения АД, тахикардия, переходящая в  брадикардию, патологический пульс.