Литература - Акушерство (разрыв промежности)

ЛЕКЦИЯ №4.
 ТЕМА: РОДЫ.
 Роды - это физиологический акт, во время которого происходит изгнание плод
из матки, через родовые пути, плаценты с оболочками, околоплодными водами.
Плод находится в плодном мешке в околоплодных водах. Физиологические роды
наступают через 280 дней ( 10 дней плюс минус). Раньше считали что роды
начинаются потому что плод упирается ножками в дно матки, головкой давит на
шейку матки ( теория Гиппократа). Современные представления о причинах
родовой деятельности очень сложны. Возбудимость матки возрастает  концу
беременности. Матка к концу беременности увеличивается во много раз ( матка
небеременной женщины по длиннику примерно 7-8 см, а длинник беременной
матки в доношенный срок увеличивается до 36 см). Мышцы матки как и мышцы
сердца обладают автоматизмом, потому что мышечные клетки миометрия обладают
способностью к спонтанной сократительной деятельности. Первоисточником
возбуждения является группа клеток , которые обычно располагаются в правом
трубном углу водителем ритма. И отсюда волна возбуждения распространяется
вначале на нижний сегмент матки. Это распространение волны сокращения
получило название нисходящего тройного градиента ( дно - тело - нижний
сегмент). Это норма потому что если волна пойдет с нижнего сегмента вверх,
то роды не смогут произойти.  Дно матки сокращается гораздо сильнее тела
матки. Тело в свою очередь сокращается сильнее, чем нижний сегмент. Нижний
сегмент наиболее расположен к растяжению. Таким образом образуется
изгоняющая сила. Сокращения матки называются схватками. Схватка - это
результат преобразования химической энергии в механическую в процессе
схватки участвуют сократительные клетки матки, актин и миозин. Особенностью
строения мышцы матки является различное расположение мышечных волокон в
разных отделах матки. В дне и теле имеет место преимущественно продольное
расположение волокон, в нижнем сегменте - в основном циркулярный ход
мышечных волокон. Мышечные волокна матки обладают способностью не только
сокращаться, но и несколько менять ход своего сокращения то есть они могут
переплетаться между собой и передавать возбуждение с одной клетки на
другую. Все мышечные волокна матки имеют промежуточные соустья и эти
соединения особенно развиваются перед родами.
 Интенсивность схваток зависит от разряда потенциалов каждой мышечной
клетки. И несмотря на то что матка состоит из множества волокон, но в родах
она действует как единый орган.
Причины появления родовой деятельности.
  В миометрии располагается огромное количество рецепторов с высокой
чувствительностью к гуморальным веществам, гормонам, утеротоникам. В матке
располагается большое количество альфа и бета адренорецепторов, м-
холинорецепторов, гистамино-рецепторов, эстрогено-, прогестеронорецепторов,
простагландинорецепторов, рецепторов к окситоцину.
 Играющие большую роль в развитии родовой деятельности:
Ацетилхолин ( под  его влиянием наступает сокращение мышцы матки,
холинэстераза его разрушает и возбуждение матки прекращается).
Чувствительность  рецепторов  к ацетилхолину матки зависит прежде всего от
эстрогенов. Они синтезируются в плаценте, яичниках и в основном самый
активный эстроген 17-эстрадиол синтезируется в печени плода. Эстрогены
бывают 3-х фракций: эстрадиол, эстрон, эстриол. Состояние плода , его
эндокринной системы также влияет на развитие родовой деятельности.
   К концу беременности содержание эстрогенов увеличивается. Во время
беременности царствует прогестерон, так как он снижает возбудимость матки и
таким образом сохраняет беременность. Концу беременности содержание его
снижается. Для нормального протекания беременности необходим нормальный
гормональный баланс. О нарушении менструального цикла свидетельствуют
выраженный гипертрихоз, ожирение, бесплодие. У таких женщин беременность
может протекать следующим образом:
1. беременность наступает, но происходит выкидыш
2. Беременность доношенная, но в родах отличается неправильная родовая
  деятельность
3. Беременность переношенная
 Действие эстрогенов:
1. вызывают пролиферацию миометрия
2. снижают потенциал покоя матки
3. увеличивают накопление ионов кальция
4. стимулируют альфа адренорецепторы , которые отвечают за сократительную
  активность матки.
5. повышают чувствительность матки к действию окситоцина
 Действие прогестерона обратное действию эстрогенов. Огромное значение в
развертывании родовой деятельности имеют кортикостероиды. Их количество
также увеличивается к концу беременности и синтезируются надпочечниками
женщины и плода, плацентой. Повышение кортизола в периферической крови
плода является сигналом к развитию родовой деятельности. Большое значение
придается простагландинам. В развитии родовой деятельности участвуют ПГF2,
ПГЕ. ПГF2 образуется в децидуальной ткани матки, а в плодных оболочках
образуется ПГЕ. Они являются главными утеротониками. Уровень ПГ повышается
перед родами и является результатом повышения уровня кортизола.
 Начало сокращений матки не может проходить без ионов кальция, так как они
являются передатчиками возбуждения с нервного волокна на мышечное.
Содержание ионов кальция увеличивается к началу родовой деятельности.
Основное действие ПГ на матку имеет одну особенность: матка в  любые сроки
беременности отвечает сокращением. Это означает что применение ПГ в любые
сроки беременности может быть использовано для прерывания беременности.
Используют простенол, энзопрост.
 Еще одним утеротоническим средством является окситоцин. Вырабатывается в
задней доле гипофиза. Концентрация окситоцина мало меняется в процессе
беременности находится в крови в очень низких концентрациях. К концу
беременности содержание окситоцина максимально в ночное время, а днем
снижается. Роды чаще всего начинаются в ночное время, когда имеет место
максимальная концентрация и окситоцина и эстрогенов. Максимальная
концентрация окситоцина отмечается только концу  родов ( к концу второго и
третьего периодов родов). Поэтому многие исследователи считают что
окситоцин огромное значение имеет лишь в усилении родов, а не в
развязывании их. Окситоцин усиливает выделение ПГF2. Таким образом в
возникновении родовой деятельности важную роль играют повышающийся уровень
эстрогенов, снижение содержания прогестерона, повышение концентрации ионов
кальция. Сигналом к началу родов служит повышение продукции ПГ плодными
оболочками, после попадания в околоплодные воды кортизола, который
выделяется надпочечниками плода. Повышению синтеза ПГ способствуют
увеличение концентрации эстрогенов, ионов кальция, а также разрыв плодных
оболочек и инфицирование, расширение шейки матки в родах при влагалищном
исследовании. Начинаются схватки. Успех родов в значительной степени
обеспечен если имеется биологическая готовность к родам. Под этим
нашествием понимают образование - родовой доминанты в головном мозге ( это
такое состояние ЦНС, когда кора головного мозга находится в состоянии
некоторого торможения, а подкорковые структуры в состоянии возбуждения, что
создает условия для безусловного рефлекса).
Биологическое созревание мягких родовых путей ( зрелая шейка матки к 38
неделям).
Признаки незрелой шейки матки:
1. длина шейки 2-3 см
2. плотная консистенция шейки матки
3. цервикальный канал закрыт
4. шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре
  влагалища.
 Признаки зрелой шейки:
1. шейка матки укорочена до 1-1.5 см.
2. мягкой консистенции
3. цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.
4. шейка матки располагается в центре влагалища.
 Эти признаки впервые описал американский ученый Бишоп. Помимо
биологической готовности к родам большое значение в исходе родов имеет
соматическое здоровье женщины, размеры таза, размеры плода и т.д.
 Шейка матки созревает под  действием утеротоников ( эстрогенов, релаксина,
ПГЕ2).
Определение готовности женщины к родам. Готовность к родам означает прежде
всего готовность плода к родам. Плода должен быть зрелым.
1. определение зрелости шейки при влагалищном исследовании
2. цитологический метод ( мазки из заднего свода влагалища, оценивают
  клетки эпителия). Влагалище является органом - мишенью для действия
  половых гормонов , оно выстлано многослойным плоским эпителием.
  Многослойность зависит от эстрогенной и прогестероновой стимуляции. Под
  влиянием эстрогенов идет пролиферативный процесс, ороговение, появляется
  кариопикноз ядер ( растет кариопикнотический индекс). Таким образом по
  составу клеток , по КПИ можно судить о приближении родов, о готовности  к
  ним.
3. Окситоциновый  тест ( стрессовый тест). Если женщине ввести окситоцин, в
  случае готовности к родам, матка ответит сокращением. Вводят 1 ед. ( 0.2
  мл) окситоцина , медленно внутривенно. Можно использовать серотонин.
  Проведение стрессового теста требует осторожности,  так как у некоторых
  женщин  введение окситоцина может привести к отслойке плаценты.
4. Введение кальция хлорида. Через 2-3 минуты после внутривенного введения
  отмечается сокращение матки.
Вышеперечисленные тесты проводят в том случае , когда необходимо досрочное
прерывание беременности ( например при тяжелом токсикозе).